9. 疟疾在线视频

大家好

我是来自北京大学第一医院

感染疾病科的王艳

今天非常荣幸能跟大家一起分享

关于疟疾的相关内容

疟疾俗称打摆子

我相信在座的各位都听过

它是经按蚊叮咬

是一种蚊子

经按蚊叮咬

或者输入带疟原虫者的血液

而感染疟原虫

所导致的一种虫媒传染病

所以在有按蚊的地区

都是疟疾的流行地区

如果本地区没有按蚊

那他就没有得这个疟疾的可能性

这是我们在感染性疾病里面

比较有特色的

就叫流行病学特征

流行病学特征其实换一种说法就是

得这种疾病的可能性

如果没有这个虫媒存在

那么他也没有患疟原虫病的可能性

所以我们在找流行病学特征的时候

是要关注它是哪一种类型的传染病

对于疟疾而言

按蚊是它最中间最重要的一个环节

由按蚊叮咬之后才感染的

发热 寒冷 像打摆子一样的表现

我们叫它疟疾

寄生于人体的疟原虫一共有四种

叫间日疟 三日疟 恶性疟和卵形疟

咱们国家主要是间日疟和恶性疟

当然随着现在世界越来越小

国外输入的其它类型的疟原虫

我们也是可以看到的

对于疟原虫的感染

主要的临床表现是一个周期性的

规律发作

全身发冷 发热 多汗

长期多次发作以后

可以引起贫血和脾肿大

有些患者因为溶血出现黄疸

它的流行地区刚才我们说过

所有有按蚊的地区都可以流行

所以以赤道为中心

我们的热带 亚热带

都是它发病的地区

疟原虫有蚊虫和人两个宿主

所以它的生活史是要包括

蚊子体内的有性生殖

和人体内的无性增殖

两个环节来进行的

在人体内的发育又分为

红细胞外期和红细胞内期

红细胞外期指的是

当唾液腺中

带有成熟的子孢子的雌性按蚊

刺吸人血的时候

子孢子随着唾液进入人体

大概经过30分钟左右的时间

血流到达肝脏

在肝细胞里面吸取营养进行发育

并裂殖增殖

形成红细胞外期的裂殖体

裂殖体

成熟的红细胞外期的裂殖体内

含有数以万计的裂殖子

裂殖子破裂以后

从肝细胞里面释放出来

一部分裂殖子被巨噬细胞吞噬

其余的部分就侵入到红细胞内

开始红细胞内的这个期间的发育

间日疟的原虫在红细胞外期的时间

大概是八天的时间

恶性疟需要六天

三日疟时间相对长

十一二天

卵圆形疟是九天的时间

当子孢子进入肝细胞以后

它又分为两大类型

一个是速发型子孢子

它可以继续发育

完成红细胞外期的裂体增殖

还有一种类型是迟发型子孢子

它可以是不同的虫株不同

需要一段时间或长或短的时间休眠

然后才完成细胞外期的裂体增殖

经过休眠期的子孢子

就又称为休眠子

但是恶性疟和三日疟

是没有休眠子的

红细胞外期的裂殖子

从肝细胞释放出来进入血流很快就

侵入到红细胞内

完成红细胞内的裂体增殖

间日疟大概需要两天的时间

恶性疟也需要两天以内的时间

三日疟需要七十二小时三天

卵形疟也是需要两天左右的时间

所以我们看到隔日就出现

发热发冷的这种周期性的

发作的症状是比较多见的

它是因为红细胞大量的破坏

造成了一系列的临床表现

在按蚊体内的发育

实际上是一个有性生殖的过程

它是雌雄配子在体内

在蚊子的胃内继续发育

疟原虫在红细胞内的

生长发育繁殖的形态

是我们需要了解的

因为我们很多的临床检验

是需要这方面知识的

在红细胞内它需要经过滋养体

也是我们常见的这种环状体

还有裂殖体

还有配子体

所以它是分为三个阶段

不同的阶段

它的形态是不同的

我们通过外周血涂片可以看到

不同阶段的红细胞感染的状态

对于一个传染病

我们肯定很明确

首先要有传染源

再有传播途径

再有易感人群

才能造成一个传播的一个环状链

传染源呢

对于疟疾来说

它是个现症患者或者是无症状带虫者

他血液中间具有配子体

所以可以成为传染源

血液中的原虫密度越高

配子体的密度越高

它的传播的几率也就越大

传播途径就是按纹的叮咬

或者是血液的直接接触

易感人群

所有的人群在流行病区内的

或者是旅行者

都是易感的

对于疟原虫的诊断

大部分我们是在光学显微镜

血涂片上检测疟原虫

是诊断疟疾的一个标准方法

我们可以通过薄血涂片和厚血涂片

来判断红细胞内的疟原虫的类型 密度

来估计它生长的情况

还有一些核酸检测的方式

也是可以作为一个金标准

用于抗疟药 疫苗的有效性研究

以及其它的诊断性试剂的评价的

针对疟原虫DNA的

环介导等温扩增技术

实际上也是近些年比较热门的技术

使用这个技术最大的优势是它

不需要热循环

所以在常温下节省了很多的时间

我们可以快速地进行核酸的检测

对一个疟疾

如果有流行区居住或者旅行史

近些年有疟疾的发作史

或者近期曾经接受过

输血的 发热的患者

都应该被怀疑

这个流行区是至关重要的

比如说冬季

在寒冷的西伯利亚

来了一个发热的患者

我们不可能考虑他是疟疾

因为我们说到了有传染源

还要有传播途径

这是他感染的条件

如果没有按蚊生活的温暖环境

实际上我们是不能诊断疟疾

它也是不能成立的

所以流行病学史是放在第一位的

有典型的临床表现放在第二位

如果我们在看到有实验室的典型表现

我们才能够诊断

目前的实验室诊断

是在显微镜下查找疟原虫

如果找到了就可以确诊

这是我们最常用的一个检测方法

当然还有一些多次检查

都没有找到疟原虫的

我们也可以治疗性的诊断

就像结核一样

有一些我们找不着确诊的证据

我们用抗痨药物来观察疗效

反过来来诊断这个疾病

疟疾也是一样

我们可以试验性地杀灭

红细胞内的原虫

比如说用氯喹

治疗48小时发热有控制

我们也可以来反过来诊断疟疾

但是需要注意的是

可能会有耐氯喹的虫株

这个时候我们的诊断就有偏差了

疟疾的临床表现

因为疟原虫的种类

流行病学

免疫状态和年龄都不一样

高疟区的极高危的人群

他包括小孩

可能发生重症的疟疾

有些孕妇也可能发生贫血

和分娩的低出生体重儿

在疟疾全年传播的地区

比如说赤道附近的

年龄较大的儿童和成人

在反复感染后会产生部分的免疫

因此发生重症疟疾的风险就相对低

有疟区旅行史的发热患者

都应该考虑有疟疾的可能性

旅行者感染恶性疟原虫

极有可能发生重症疟疾

因为他没有抵抗力和免疫力

对于疟疾来说

有一个概念是希望大家了解的

那就是再燃和复发

疟疾的再燃和复发指的是

疟疾初发停止以后

患者没有再次感染

仅仅是由于体内残存的

少量红细胞内期的疟原虫

在一定条件下重新大量繁殖

又引起的疟疾发作

这叫做疟疾的再燃

再燃是与宿主的抵抗力

和特异性的免疫力的下降

以及疟原虫的抗原变异是有关系的

疟疾复发指的是疟疾初发的患者

红细胞内期疟原虫已经被消灭了

经过数周到年余

又出现了疟疾的发作

叫做复发

但是关于复发的机理实际上

并没有十分的清楚

子孢子休眠学说认为

是由于肝细胞内的休眠子复苏

发育释放的裂殖子进入红细胞繁殖

引起的疟疾发作

但疟原虫有一种恶性疟原虫

和三日疟原虫

是没有迟发型子孢子的

因而只有再燃而没有复发

对于疟疾的患者初始症状

其实没有特异性

除了发热 发冷 大汗以外

也可以出现心动过速

呼吸速度加快

有寒战 有乏力

有咳嗽

有恶心 呕吐 腹痛 腹泻

关节痛 肌痛等等非特异的表现

查体可以发现贫血的表现

肋下也可以看到

可以摸到脾脏

实验室的检查

我们刚才说过显微镜底下

看到有原虫血症

有贫血

有血小板的减少

甚至有转氨酶的升高

有间接胆红素的升高

肌酐的升高

这些都可能支持我们疟疾的诊断

如果有全身癫痫发作和恶性疟相关

也可能预示着将发生脑型疟

脑型疟是一种表现为意识受损

谵妄或者癫痫发作的一个脑病

不常见神经系统的定位体征

患者可能是逐渐发病的

也可能在惊厥之后突然发作

它的严重程度取决于综合因素

比如说寄生虫的致病力 毒力

宿主的免疫应答

以及症状发作与启用治疗的间隔

如果治疗不及时

也可能因为延误所造成脑型疟

它的危险因素包括

低龄儿 老年人

妊娠状态 营养状况不良的

HIV感染的

或者有一些遗传易感性

以及脾切除的患者

是更容易获得脑型疟的发生的

在成人中间相比高疟区的居住者

无免疫力者更常见脑型疟

高疟区的脑型疟更多见的是儿童

这个刚才我们说过

有些通过扩瞳后的眼部的检测

可以检出30%到40%的病例中

存在视网膜的出血

脑水肿和颅内压升高

可能会促发死亡的结局

脑型疟存活者中

儿童患者神经系统后遗症的

比成人要多见

可能会存留偏瘫 脑性瘫痪

皮质盲 耳聋 癫痫

语言缺陷以及认知的受损

对于脑型疟的患者

如果出现了低血糖 酸中毒 重度贫血

癫痫的反复发作和深度昏迷就预示着

预后不良

重症恶性疟的成人常常会出现

肾脏的损伤和非心源性的肺水肿

对于伴随HIV的营养不良的

可能侵袭性的细菌继发感染

也比较常见

对于疟性肾病

是因为疟原虫抗体和抗原

所形成的免疫复合物

沉积到肾小球毛细血管基底膜

长期的慢性患者可以出现肾病综合征

表现有蛋白尿 全身水肿

腹水和高血压

这个主要是发生在

三日疟的长期未愈的患者中间

还有一些胎儿是母体得到感染

获得的先天性疟疾

对于疟疾的治疗我们分为两部分

一个是基础治疗

一个是对因治疗

基础治疗主要是卧床休息

给予足够的水分的补充

对症积极的处理

第二部分病原的检测实际上

目的是既要杀灭红细胞内期的疟原虫

控制它的发作

又要杀灭红细胞外期的疟原虫

防止它的复发

所以从两个角度我们共同来

针对病原体的一个治疗

同时还应该杀灭配子体

防止它的传播

对于间日疟 三日疟和卵形疟的治疗

我们用氯喹来杀灭红细胞期的原虫

迅速退热

对杀灭红外期的疟原虫

我们常用氯喹或伯氨喹

或者两者联合来治疗

对于恶性疟的治疗

对于氯喹尚未发生抗体的地区

人就可以使用氯喹

来杀灭红细胞内期的原虫

同时配用配子体的杀灭药

成人用的是氯喹加伯氨喹

对于凶险发作的救治

我们应该是迅速杀灭疟原虫的无性体

改善微循环

维持水电平衡

然后使用高效快速的抗疟药

比如说青蒿素和青蒿琥酯等

这一系列的药物

其它的对症治疗

针对重症不同的表现的患者

我们是对症积极处理的

比如说有循环障碍的

我们在感染性休克的

对症处理的前提下

可以用皮质激素 肝素

低分子右旋糖酐

等等一系列的药物使用

对于高热惊厥的可以物理降温

镇静止痉

脑水肿的患者应该脱水治疗

有一些患者会出现黑尿热

这样的患者应该首先停用奎宁及伯喹

给激素 碱化尿液 利尿的处理

对于重型疟疾

我们应该首先采取胃肠外的治疗

如果所在的地区容易获取质量可靠的

静脉用的青蒿琥酯

是建议使用这个药物的

而不是静脉用奎宁的药物

成人和儿童需要使用这个方法

包括婴儿

所有的孕妇以及哺乳期的女性

胃肠外的治疗至少24小时

且患者可以耐受口服药物以后

开始口服的方案

首选的还是青蒿素联合治疗方案

如果没有办法采用口服的ACT

就是青蒿素联合治疗方案

可以使用其它的方案替代

比如说奎宁或奎宁丁

对于任何妊娠阶段的

重型的恶性疟疾治疗

我们是建议使用静脉青蒿琥酯

来使用的

支持的治疗对于重型疟疾

是至关重要的

因为很多患者在发病后数小时之内

就可以出现死亡

所以及时的评估

和及早的开始抗疟治疗至关重要

当然同时给予积极的支持对症治疗

处理危及生命的这些并发症

也是非常重要的

如果说到疟疾的预防

指的是对易感人群的防护

包括有个体预防和群体预防两个方向

个体预防是疫区或者叫流行区居民

或者短期进入疟区的所使用的

为了防蚊虫叮咬

防止发病或者减轻临床症状

而采取的防护措施

那群体预防是指的

对高疟区爆发流行区

或者大批进入疟区

较长时期居住的人群

预防个体的发病

还要防止传播

所以要根据传播途径的薄弱环节

选择经济有效

而且能被群众接受的防护措施

比如说灭蚊的处理

打断它的传播途径

就是一个很好的方式之一

好的

我今天关于疟疾的分享就到这里

感谢大家的聆听

谢谢