1. 流脑为代表的化脓性脑膜炎在线视频

尊敬的各位同道

各位同学

大家好

今天我们一起来学习

是流行性的脑脊髓膜炎

简称叫做流脑

那么结合我们之前

在总论部分学习的这样的一个概念

我们来非常简要的了解一下这个病

首先这个病

当然还是中枢神经系统感染

在这个里边具体的部位

它是在脑脊髓膜

所以说它是一个脑脊髓膜炎

然后它的病程成绝大部分都是急性的

病原体是脑膜炎奈瑟菌

是细菌中的一种

那么这是非常简要的一个定义

接着来了解一下的就是

关于流脑到底对咱们全球和咱们国内

人民的健康造成多大的一个影响

我们先来看看全球的情况

这张图是非常有名的

我们叫做非洲脑膜炎带

这样的一个地图

因为这是在全球来讲

曾经是流脑的疫情最为严重的地区

西边起自塞内加尔

然后东边一直到埃塞俄比亚

每年仍然有报告的病例是3万左右

历史上记载的最大一波的流行

是1996~1997年

当时这个地区一共有25万病例

而病死的人也达到了2.5万

但是好在是2010年以来

在这个脑膜炎区域里边

在世界卫生组织的这样的提倡之下

那么推广了疫苗的接种

然后脑膜炎的病例

就已经开始明显减少了

但是这是过去的一个情况

我们也可以了解一下

然后咱们国内来讲

咱们国内从建国以来

也曾经有过好几次的大流行

就像这张图上所展示的一样

最为严重的那一波是1967年

发病率有300多万

发病率高达了403/10万

病死的人一共有16万

真的是非常非常多了

然后在1977年的时候

又有一波比较明显的疫情

那个时候发病率是达到了59.7/10万

病死率也不低

你看4%左右

这是建国以来这几次大流行

那么自从上世纪80年代中后期

咱们国家推广使用流脑的菌苗以后

疫情已经明显少了

到现在为止

引起我们关注的主要是2003~2005年

当时的有一个安徽的

这样的疫情的流行

到现在已经确实少得多了

关于流脑还有非常重要的一点

就是反复的要提醒大家

它是咱们国家乙类的

法定报告的传染病

然后我们要是复习

相关的这样的规范和要求就会知道

报告的时限是24小时之内

所以这个是我们反复强调的

这样的一个知识点

乙类传病的报告时限

那么如果我们要是去查阅

咱们国家疾病预防控制局的数据的话

就可以看到最近这些年以来

流脑的总的发病数

确实已经明显减少了

就像这个图上的柱状图所展示的一样

逐渐的减少

病例数已经非常少了

但是我们也不可忽略另外一个数字

这个数字就是它的病死率并不低

我们可以看看这张折线图上

你看它在2017年的时候

它的病死率甚至还超过了15%

为什么会这样呢

这个是流脑这个疾病它所决定的

因为这个细菌它会释放出内毒素

从而导致循环的衰竭

所以这个病虽然已经发病不多

但是它还是非常重要的

这样的疾病

我们还是要关注

这样的一个法定报告的传染病

从它的过去的数据统计来看

它的流行有一些这样的特征

第一个在季节方面

这是一个冬春季为高峰的

这样的一个传染病

实际上跟很多的

这种呼吸道传染病是类似的

冬春季节我们要特别的关注这个病

年龄方面还是15岁以下的儿童为主

至于说职业

就包括了散居儿童 托幼儿童 学生

另外也包括了一些农民工和农民

因为它们免疫力可能相对会差一些

所以有时候也可以看到

这样的一些病例

从地区分布来讲

你看这是咱们中国地图画

不同的年代它的分布

那么从最开始可能关注的是咱们的

东边的地区

就后来发现

实际上北边西边也都有病例

但是总体上来讲

前面我们说过流脑的病例

总数已经明显少了

接下来我们就要了解的就是

这个病病死率这么高

到底是怎么样的一个病原体

引起来的这个病呢

这个病它就叫脑膜炎球菌

也叫脑膜炎奈瑟菌

它是属于奈瑟菌属的

它可以在我们人体的身上

有多个地方有分布

比如说在鼻咽部本身就可以有菌

有些人会带着这个菌叫带菌者

但是他不发病

然后在脑膜炎的时候

脑脊液里边可以找到这个菌

另外血液里边也可以找到这个菌

还很重要的一点

在流脑的病人它身上的皮肤瘀点瘀斑

这个地方也可以找到这个菌

为什么要说这个分布

这是跟我们未来临床诊断的措施

密切相关的

如果要是我们取脑脊液的标本

不容易的时候

血液标本不容易的时候

我们可以取病人的皮肤瘀点瘀斑

这个地方的标本做一个图片

来找找有没有这个菌

它的致病性前面我们简要的提过

它是细菌释放内毒素来治病的

另外这个细菌还有一个特点

就是它会产生一种酶叫自溶酶

如果要是细菌到了体外

很容易自己溶解了

然后就死亡了

那就意味着在临床工作当中

我们送标本一定要及时

否则的话这个细菌就死掉了

我们没有办法培养出这样的细菌来

那么病原学的诊断

它就会缺乏相应的结果

另外一个也是跟未来的

临床检测密切相关的

如果这个细菌去做图片的话

那么它是一个革兰阴性的

然后它是一种双球菌

这样的一个状态

那么在细菌培养

当然可以看到相应的

这样的菌落的生成

然后如果拿到这个细菌以后

我们还可以做相应的药物敏感性实验

来找一找适合用来治疗的

这样的一些抗菌药物

还有一个知识点是在于说

我们这个细菌虽然都叫脑膜炎球菌

但是它根据荚膜的抗原的不同

可以分为不同的群

比如说A B C这个是最常见的群

还有Y还有W135

那么ABC这个群里边的

C群的致病率是相对最强的

实际上前面我们讲到的

最近一波的所谓的流脑的疫情

在安徽当时主要治病的就是C群

那么为什么要提这个群

因为这个群不同

那么我们疫苗的接种

它也是根据群的不同来制定的

相应的疫苗

比如说要是针对H为主

那就是我们叫单价的疫苗

有可能是A加C又能针对A群

又能针对C群

那么就叫双价的疫苗叫A加C

甚至还有4价的

针对4种血清群的

接下来这两张图是想让大家

增加更多的对细菌的感性认识

它是来源于美国CDC的网站

左边这张图是基于电镜扫描的结果

做的这样的一个3D的模拟图

然后右边这张图是根据真实的情况

这脑脊液的图片我们可以看到

这样的背景之下

有这样革兰阴性的双球菌在试液里边

前面我们讲到了流脑的菌的不同的群

实际上动态的来看

我们每一年的不同群的细菌

它造成的流脑它的病例构成

是不太一样的

总体上来看

我们从左边这张图我们可以先看得到

一开始是蓝色的代表的是A

绿色代表的是C

都是A加C是比较突出的

然后随着 A群的菌苗的注射的推广

A群就变得越来越少了

然后C群就相对比较主导的地位

但是再往后

我们的菌苗不仅仅针对A了

也包括C也就是A加C这样的菌疗

推广以后就发现C也少了

所以总之来讲就是A加C

已经明显减少

反而是B以及是其它的一些类型

所占的比例会相对多一些

那么接下来我想大家可能也就会

自然而然想到另外一个问题

这样的一个病它到底是怎么传播的呢

我们还是回到传染病的流行的

三个主要的环节

第一个就是传染源

流脑的传染源

包括病人也包括了带菌者

然后传播途径就是呼吸道

我们前面提到了它是呼吸道传染病

易感人群

这种没打过疫苗的儿童

相对是比较易感的

如果要是细菌来到了我们的鼻咽部

经过呼吸道来到了鼻咽部

然后这个时候如果人体的免疫力很好

可能就是隐性感染

就是把细菌消灭了

我们人体没有什么异常的反应

但是如果要是人的免疫力相对弱一点

那么我们就会发现结局就是

这个人会成为一个带菌者

这个细菌在鼻咽部里存着

它会传染给别人

可是他自己本身的不发病

如果要是人的免疫力再弱一些

这个时候细菌就不仅仅是在鼻咽部了

是会到我们血流里边来

导致贫血症 败血症

以及随着血流

细菌会到我们的脑脊液里面去

变成我们叫脑脊髓膜炎

这个时候典型的流脑就出现了

当然除了细菌可以到脑脊液里边以外

还可以到皮肤造成相应的瘀点瘀斑

以及其它的一些内毒素

血症的这样的反应

包括发烧等等这些

至于说我们在临床上

真的要诊断这个病的话

我们需要了解的必要的信息是

首先要给他做一个病情的

严重度的评估

给他做一个分型

最为常见的就叫普通型

这个是包括了前驱期

败血症期 脑膜炎期

以及恢复期

这样的4个期

在前驱期的时候

也叫上呼吸道感染期

因为实际上这个时候就有点像上感

可能有点嗓子疼

可能有点轻微的发烧

再往后败血症期

它就明显的瘀点瘀斑

以及重度症状就出现了高烧这些

乏力 全身酸痛

然后再往后如果到了脑膜炎期

就会表现出脑膜炎相应的这样的体征

包括头痛 呕吐

尤其喷射样的呕吐

还可以有我们说

脑膜刺激征的阳性等等这些

这个是普通型最为常见的类型

但是有比普通型更为严重的类型

我们叫做爆发型

爆发性的流脑的又分为三大类

第一类叫休克性

就是非常快的这样的病情的进展

病人就表现为休克

而且淤斑淤点它进展非常快

大片的瘀斑

第二个叫脑膜脑炎型

我们前面其实讲定义的时候讲过

这个病主要是脑膜炎

脑实质是不会有影响的

就是不会有脑炎的

但是对于爆发性的流脑来讲

它有一种类型

就是它不仅已经伤害到脑膜

还伤害到了脑实质

也就脑膜脑炎型

这个时候就会出现脑实质受累的

相应的表现

以及脑水肿特别突出的这样的表现

还有一些病人就更加严重

他又休克

又脑膜脑炎叫混合型

那么这些病情是进展非常快的

他的病死率高

其实主要就在于说爆发性的流脑

它治疗真的是有难度

还有一些轻的人就叫轻型的

以及非常罕见的在教科书上会讲到

我们临床不太容易能见得到的

慢性的脑膜炎球菌败血症

在临床表现的这块

我们还有两个特殊人群不能忘

第一个就是婴幼儿的流脑

婴幼儿的流脑

它这个脑膜炎相应的体征

可能不是非常的显著

因为这些小朋友的囟门

可能还没有闭合

所以颅高压的表现不见得那么突出

可能就是表现为哭闹

甚至有一些叫疾病泛化的表现

它表现的就是呼吸道的为主

或者是消化道的表现为主

第二个特殊人群就是老年人

老年人的流脑

如果真的发生了

那么它在这种

免疫力比较差的背景之上

也容易重症化

接下来我们想给大家展示的是

流脑病人的临床表现的其中的

非常特征的一面

大家可以看得到

这个是一个小朋友

所以说是小朋友容易得病

另外一个它的肢体

尤其肢体部位坏死

瘀斑非常的明显

实际上也是这个病的

非常重要的一个特征

所以放在这是给大家加强

这方面的这样的一个信息

前面说了这么多

到底我们该怎么诊断

怎么治疗

怎么预防这个疾病呢

所以说诊断

诊断当然是基于病史查体和辅助检查

这三个方面的这样的信息

在病史的方面

我们现病史这块

可以看到病人有头痛 发热 呕吐

尤其是喷射样的呕吐

会非常有提示的意义

另外可以出现不同程度的意识的障碍

还可以如果当脑实质受累的时候

可以出现相应的定位的表现

另外在流行病学史方面

在问询的时候

可能比较重要的就是要询问他

有没有接触过类似的病人

对吧

另外预防接种史也非常的重要

要问这个孩子有没有按照规定

去注射流脑的菌苗

查体的方面跟总论的内容其实差不多

脑膜刺激症可以是出现阳性的

另外也可以出现浅反射的消失

深反射的消失

病理症的出现等等

那么第三方面更为重要就是辅助检查

辅助检查根据它样本的不同

我们常用的包括脑脊液 血液

和其它的标本

脑脊液的标本

典型的流脑是压力很高

外观是比较浑浊的

那么葡萄糖明显的低

蛋白明显的高

白细胞总数明显的增多

而且是以多个核细胞为主

实际上就是符合

化脓性改变这样的一个特征

如果去涂片的话

就像刚才前面我们图所讲的一样

它是革兰阴性的双球菌

那么如果给脑脊液做培养

就可以看到相应的菌落的这样的产生

除了脑脊液标本

血液标本里边

我们也是常用的这样的一个手段

比如说血常规

就可以看到典型的化脓性的改变

包括白细胞高

中性比例升高

可以有核左移

另外血培养也可以看到相应的病原菌

前面我们还提到过

皮肤的瘀点瘀斑

对于我们采样查有没有细菌

也是非常有帮助的

如果皮肤瘀点瘀斑

刺破以后我们做图片

看到革兰阴性双球菌也有诊断的意义

那么鉴别方面当然是也很多

一方面要跟其它病原体引起的

中枢感染相鉴别

另外一方面要跟其它的病原菌

引起的脓肿症休克相鉴别

下面就来看看治疗

治疗其实分两大类

一大类就是吃药

用药或者静脉输液

一大类就是手术

先来看一看

我们说的药物治疗都有哪些选择

药物治疗其实就要根据病人的

具体的临床类型来进行选择

那么对于普通型的病人来讲

包括一般治疗 病原治疗和对症治疗

一般治疗

其实就是平常我们说的

比如说营养方面 护理方面这些

而病原治疗是考核的重点

一定要知道选什么药

那么青霉素G是首选

如果要是青霉素过敏的

当然也考虑其它的药

包括磺胺嘧啶

氯霉素 三代头孢菌素都可以选择

对症治疗方面

最为重要的就是降低颅压的治疗

比如说像甘露醇这样的一些药物

而如果要是这个病人

是一个特别重的爆发性的流脑

那么在出现休克的时候

我们一方面

当然要及时的应用抗菌药物

另外要纠正休克

必要的时候可以用上一些

肾上腺皮质激素

抗炎(音)有助于治疗休克

另外如果出现了DIC

当然也要进行相应的治疗

还要注意保护好重要的脏器功能

另外一种情况就是

这个病人可能是一个脑膜脑炎型的

这样的一个案例

那么这个时候可能更多的重点

要放在防治脑水肿 脑疝 呼吸衰竭

这个方面

同样在这个时候

肾上腺皮质激素可能会带来益处

那么除了药物治疗以外

还有另外一个治疗的手段

可能会需要手术治疗

就像现在我们PPT所展示的

这样一个孩子

这个孩子是叫夏洛特

她是新西兰这边的一个小姑娘

她当时也是得了非常重的流脑

然后上肢这个图片可以显示

她有非常大面积的瘀斑

因为坏死太厉害

不得不做了截肢的手术

包括上肢和下肢

当然现在这个孩子已经成长起来了

她已经成长为我们新西兰这边

她叫抗击流脑注射疫苗的重要性

这样的科普活动的这样一个代言人

好 那么这个是治疗的手段

手术这一块

前面总体上来讲

我们把药物治疗和手术治疗

做得非常简要的一个介绍

下面一个知识点就怎么去预防流脑了

那么我们都知道

对于传染病预防来讲

就是要做三个方面的工作

第一个就是要控制传染源

对于流脑来讲

传染源的控制

一方面要及时治疗好病人

但是另外一个传染源前面我们讲了

带菌者有的时候

其实不是很好把他找出来

不太好及时的给他们治疗这些的

第二个就是要做的工作

就是切断传播途径

这个工作咱们是好做的

切断呼吸道传播途径

最主要就是要戴口罩

第三个方面也是预防的措施

就是要保护好易感的人群

前面我们讲了没打疫苗的儿童

是比较需要关注的易感人群

那么所以我们要做的工作就是

及时的给这些孩子

注射脑膜炎球菌的疫苗

关于接种相应疫苗的一些详细的信息

我们可以来查阅

比如说专家共识

或者是CDC的一些文件

你看这是当时

安徽的那一波疫情出来的时候

中小学生参加应急接种

这样的一个新闻报道

那么大家如果要是想学到更多的

关于流脑的知识的话

其实是可以从更多的途径

获得更多的资料

包括一些专家共识

也包括了世界卫生组织的网站

包括了咱们国家CDC疾病预防控制局

相应的一些信息

总之来讲流脑是一个呼吸道的传染病

它的病原体是脑膜炎奈瑟菌

在流行病学上可以看得到

它是冬春季相对比较多发

然后临床表现

包括我们说最典型的普通型的病人

发烧 头痛 喷射样的呕吐

然后可以有更重的爆发性流脑

相应的表现休克也好

脑膜脑炎也好

在检查的时候可以看到白细胞

明显的增加了

脑脊液就是一个化脓性的改变

为了确诊我们必须要找到

相应的细菌学的这样的证据

作为常用的就是脑脊液的细菌的培养

在治疗的方面

我们既包括了对因治疗

也就是抗细菌的治疗

也包括了一些对症的治疗

甚至有一些人会用到手术的治疗

预防方面

就是要切断传播途径是非常重要的

另外保护易感人群也非常的重要

好的 我们今天关于流脑的课程

就讲解到这里

下次再见