7. 钩体病在线视频

同学们 大家好

我是北京大学第一医院感染疾病科的

陆海英主任医师

这堂课由我来讲钩端螺旋体病

钩端螺旋体病简称钩体病

它是由致病性钩端螺旋体

也简称钩体

引起的动物源性传染病

鼠和猪为其主要的传染源

属人畜共患病

或称自然疫源性疾病

它的临床特点有

发热 全身酸痛乏力 结膜充血

腓肠肌压疼 及浅表淋巴结肿大

部分病例可伴有肺 肝 脑膜或肾等脏器的损害

我们首先介绍病原学

它的病原就是钩端螺旋体

这个幻灯的右上角

就是钩端螺旋体的一个镜下的图片

我们可以看到

它是由12到18个螺旋规律紧密盘绕的螺旋体

一端或者两端弯曲成钩

所以叫钩端螺旋体

它革兰染色是阴性的

镀银染色呈黑色或暗褐色

在暗视野显微镜下

可见发亮的活动的钩体

沿长轴呈扭转运动

钩端螺旋体按抗原的结构

可以分为23群和200多个血清型

主要的菌群是黄疸出血群 波摩那群

犬群 七日热群和秋季热群及澳洲群

咱们国家已经发现了

18个群和70多个血清型

是世界上发现血清型最多的国家

咱们国家主要的菌群是

波库那群 黄疸出血群 犬群

流感伤寒群和七日热群

流行病学

我们首先看传染源

多种动物都可以携带钩端螺旋体

其中以啮齿类动物的黑线姬鼠

以及家畜中的猪最为重要

钩端螺旋体在这些动物的肾脏内

可以长期的存留

随尿液排出的时间可长达数周至数月

病人感染了钩端螺旋体以后

他的血 尿里头

也可以检测的到钩端螺旋体

但人带菌率比较低

数量也比较少

而且人的尿为酸性

也不适合钩端螺旋体的生存

所以人不是主要的传染源

传播途径

钩端螺旋体主要是接触性传播

带菌的尿

可以污染环境

人可以通过收割水稻 接触疫水

比如雨水 洪水等其它机会

通过皮肤粘膜细微的破损

进入人体引起感染

此外

钩端螺旋体还可以通过

消化道 呼吸道黏膜

这种途径引起感染

孕产妇的羊水 胎盘

胎儿的脐带血也可以被感染

也就是母婴传播

孕妇感染了钩端螺旋体

可以引起流产或死胎

所以说接触疫水

是传播及流行钩端螺旋体病的

最重要的环节

易感人群

咱们人群普遍易感

隐性感染率高

也就是说感染了以后

很多人都没有明显的临床症状

在疫区的人群中

60%都可以检测出特异性的抗体

新入疫区的人易感性更高

更容易发病

人感染后或者病后

仅获得同型的免疫力

故可以二次感染发病

钩端螺旋体病的流行特征

首先看流行地区

这个病可以遍及全世界

但以热带与亚热带地区多见

国内26个省市自治区

都有本病的发生或者流行

尤其以长江流域以及以南

东南沿海和西南各省市自治区比较严重

近年来发病有所下降

但部分的地区还是有这个病的流行

发病的季节

它多在雨季 夏秋季

以八九月份为高峰

以青壮年农民 渔民及下水道工人等

为高发人群

因为这些人群

他更有可能会接触到疫水

钩端螺旋体病

它的流行类型可以有

稻田型 疫水型跟洪水型

钩端螺旋体的发病原理

我们可以看到这个幻灯所示

首先钩端螺旋体

它可以通过皮肤和粘膜的微小的破损

进入到人体

也主要是血流

引起全身毛细血管的中毒损伤

它在早期就是一个单纯的败血症

它表现为就是感染中毒的症状

到中期它可以引起器官的损害

如果在肺 可以引起肺出血

到了肝脏 可以引起肝炎

到肾脏 可以引起间质性肾炎

如果钩端螺旋体进入了中枢神经系统

可以引起脑膜脑炎

到恢复期的时候

钩端螺旋体还有一些迟发性变态反应

它包括后发热 反应性脑膜炎

眼部的炎症及闭塞性脑动脉炎

临床表现

钩端螺旋体病的潜伏期

在2天到20天内

一般是7到13天

它临床分型可以分为以下的几型

单纯型

也叫感染中毒型或流感伤寒型

这个是最常见的

它的临床表现有

发烧 肌肉酸疼

尤其以腓肠肌和腰背肌最为明显

结膜充血

查体我们可以发现有腓肠肌的压痛

浅表淋巴结的肿大及压痛

其它的症状还包括肝的肿大

可以有咽痛 红肿等等

第II型就是肺出血型

大概在病程的第3到第4天出现

根据肺出血的严重程度

我们可以分为

轻度肺出血和肺弥漫性出血

这两种类型

轻度肺出血

它表现为咳嗽 咳血

肺部可以听到少许的湿啰音

胸片检查可以看见

散在的点状或小片状阴影

肺弥漫性出血

它就是出血的情况比较严重

幻灯上的左下角就是一个肺出血型

而且是个弥漫性出血的一个胸片的图像

病人发热跟中毒症状逐渐的加重

可以出现气紧 心慌甚至窒息

胸片可以发现

双肺广泛的点片状阴影或大片状融合

病人可以出现神志的恍惚或昏迷

发绀 呼吸不规律 大量咳血

还可以因为窒息而死亡

黄疸出血型

它一般出现在病程的第4到第8天

它根据临床症状的轻重

可以分为轻 中 重度

中度跟重度的病人里头

消化道症状比较明显

像轻度的病人没有出血

中重度的病人就可以有重度的出血

胆红素升高在轻度要小于85mmol/L

中度是在85到170mmol/L

重度就是胆红素大于170mmol/L

凝血功能在轻度是基本正常的

到中度和重度的时候就会出现异常

尿蛋白一般在中度和重度的时候

才可以出现

管型也是一样

愈后

轻度良好

中度也可以逐渐的恢复

但重度黄疸出血型的病人预后就比较差

可以因为肾衰 肝功能衰竭 出血而死亡

这三种病因导致死亡的比例

占70% 20%及10%

肾功能衰竭型

这一型常与黄疸出血型合并出现

它主要表现为

蛋白尿 少量的细胞和管型

严重的可以出现

尿毒症 急性肾衰的表现

这个幻灯的右下图就是一个

肾功能衰竭型的一个病人

他需要做血液透析

第五型就是脑膜脑炎型

发烧3到4天后

出现脑膜脑炎的临床表现

除了发烧

病人有头疼 有呕吐

颈抵抗阳性 巴彬斯基征阳性等

脑膜刺激征

重的病人可以出现昏迷

脑积液检查

蛋白升高

糖稍低或者正常

氯化物是正常的

有核细胞数小于500个/L

可以培养出钩端螺旋体

后发症主要有以下几个

后发热

它是经治疗或治预后再度发烧

但1到3天可以自退

不需要特别的处理

反应性脑膜炎

一般在后发热时或稍后出现

钩端螺旋体培养是阴性的

它的愈后也很良好

眼的后发症

一般在退热一周到一个月以后出现

主要是

虹膜睫状体炎 脉络炎或葡萄膜炎等

闭塞性动脉炎主要是指脑部的动脉炎

它主要见于

波摩那型钩体病

流行后2到5个月以后出现

因为变态反应所致

脑基底部多发动脉炎可以导致脑缺血

引起偏瘫 失忆等

但大多数都可以恢复

实验室检查

常规检查里头

血白细胞总数及中性粒细胞

可以轻度升高

但也可以正常

尿常规检查可以看见

有尿蛋白 红白细胞及管型

血培养钩端螺旋体生长的比较慢

它需要一周才能生长

阳性率大概在20%到70%左右

血清学检查

最常用的就是显微镜凝集溶解试验

它在感染后7到8天就可以出现阳性

双倍升高的时候有诊断意义

此外我们还可以做 DNA探针杂交

及PCR法检测钩体的DNA

钩端螺旋体的诊断

也要从三个方面进行

首先是流行病学资料

也就是接触疫水

比如参加过水稻的收割

抗洪抢险等等

临床表现有发烧 全身酸痛乏力

结膜充血 腓肠肌压痛

及浅表淋巴结肿大

特别是腓肠肌压疼

是钩端螺旋体病的一个

比较典型的症状跟体征

实验室检查

一般常用显微镜凝集溶解试验

鉴别诊断

单纯型的

我们要跟流感 伤寒 败血症鉴别

肺出血型

我们要跟

大叶性肺炎 肺结核 支气管咳血鉴别

黄疸出血型

我们要除外急性的肝炎 流行性出血热

胆道感染 急性溶血等疾病鉴别

肾功能衰竭型

我们需要跟流行性出血热

急性肾小球肾炎等疾病鉴别

脑膜脑炎型

我们要跟结核性脑膜炎

跟病毒性脑膜炎鉴别

预后

钩端螺旋体病人轻型是可以自愈的

但在出现弥漫性肺出血 重度黄疸出血

以及急性肾衰型的这种病人

死亡率比较高

治疗

首先我们讲病原治疗

钩端螺旋体病的病原治疗

首选药青霉素

但是一定要记住

青霉素要小剂量 分次的给药

首次给5万单位肌注

4小时后给5万单位

再4小时后给20到40万单位

每8小时一次

一直到退热后的3天

总疗程5到7天

如果青霉素过敏

我们也可以用庆大霉素 四环素等抗生素

进行治疗

效果也很好

对症处理

比如发热

我们可以退烧等

后发症的治疗一般不需要用抗生素

如果重的病人

我们可以短期的用激素治疗

在用抗生素治疗钩端螺旋体病的时候

一定要注意赫克海默尔反应的出现

它的出现以抗生素使用以后

大量螺旋体被杀灭裂解释放毒素有关

表现为突发的发冷 寒战 高热

然后大汗 烧退

可以引起低血压及休克

治疗主要是要镇静降温

必要的时候我们用激素治疗

为了避免赫氏反应的出现

所以青霉素的质量要从小量开始

要分次的给药

预防

主要是要管理传染源

管理感染的病牛 猪等

切断传播途径

第三是提高人免疫力

可以通过疫苗接种

来预防钩端螺旋体病的感染发病

好

这节课到此结束

谢谢大家