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今天我们一起来学习利尿药

就是使得尿液增加的一类药物

那么我们需要先了解一下尿液的生成过程

人体的尿液是由肾脏产生

经由输尿管排入膀胱

暂时贮存

在适当的情况下再由尿道排出体外

肾脏是机体主要的排泄器官

机体产生的

大部分的代谢终产物

都是通过肾脏生成的尿液排出体外

从而保持水、电解质、酸碱的平衡

以及内环境的稳态

人体有两个肾

左右各一

在肾的冠状切面上可以看到

肾是由肾实质

和尿液的引流导管组成的

肾实质的浅层为皮质

深层为髓质

髓质构成多个圆锥形的肾锥体

形成的尿液

经由肾锥体尖端的肾乳头流入肾小盏

再经过肾大盏到输尿管

从肾外层皮质到内层髓质

渗透压越来越高

形成一个渗透压梯度

这个渗透压梯度的维持

对于尿液的生成影响很大

肾的结构和功能单位就是肾单位

它是由肾小体和肾小管组成的

外面包绕着毛细血管

为了能够更容易理解

我们来看简化后的模式图

肾小体由毛细血管网形成的肾小球

和包在它外面的肾小囊构成

在这里对流经的血液进行滤过

形成超滤液

也就是原尿

肾小管接续着肾小囊

依次分为近曲小管

髓袢和远曲小管

在这里对超滤液进行重吸收

并且分泌一些物质进入小管液中

汇入集合管后

最终形成了排出体外的终尿

正常人的两个肾每分钟

滤过形成的原尿量为125mL

乘以60分钟

再乘以24小时

算下来一昼夜的原尿的形成量是180L

然而

实际排出的终尿量仅仅是1-2L

也就是说

最终只有1%左右的原尿形成了终尿

其余99%都被重吸收回体内

每日排尿量超过2.5L就认为是多尿

会导致失水

每日排尿量低于0.5L就是少尿

会导致终产物在体内的堆积

对机体是有害的

如果每日尿量少于0.1L

也就是100mL

就称之为无尿

出现尿中毒

所以尿量过多过少

对机体都是不利的

前面讲到

原尿中99%的成分

都是被长长的肾小管给重吸收回去了

那么这个过程是怎样完成的呢

原尿在经过近曲小管时

葡萄糖和氨基酸就会被完全的重吸收

如果在这里没有被吸收完全

在肾小管的后面

没有可以帮助它们吸收的转运体

就只有被排出体外

于是出现糖尿、蛋白尿等等

碳酸氢钠在近曲小管被重吸收掉大概85%

这与钠-氢逆向交换机制有着密切的关系

碳酸酐酶在其中发挥了非常重要的作用

肾脏存在有球-管平衡的自身调节

也就是不论肾小球的滤过率增大或者减小

近曲小管对溶质和水

都是按2/3的固定比例进行重吸收

所以在近曲小管处

有2/3的水、钠、钾、氯等等被重吸收

这个调节的意义在于

使尿中排出的溶质和水

不会因为肾小球滤过率的增减

而出现大幅度的变动

因此

经过近曲小管后

仅有原尿量的1/3

也就是大概60L会进入髓袢

髓袢是一个U型管

由近曲小管过来的

髓袢的降支有水孔蛋白

对于水通透而对钠不通透

所以水会不断的被重吸收

而钠则滞留在管腔内

小管液中的渗透压就不断的升高

而髓袢的升支则正好相反

对钠通透而对水不通透

于是高浓度的钠被重吸收

而水留在了管腔中

小管液中的渗透压就不断的下降

因此

髓袢在肾脏的高渗透梯度的形成中

发挥了非常重要的作用

在经过髓袢后

仅余下约18L的原尿进入了远曲小管

远曲小管的近端对钠通透

对水仍然是不通透的

远曲小管的远端和集合管

对钠和水都有通透性

其中对水的重吸收

受到ADH

也就是抗利尿激素的调节

决定最终形成的是高渗的尿

还是低渗的尿

或者是等渗的终尿

由于球管平衡的存在

通过干涉滤过过程

来影响尿量的效果不会很好

所以临床上常用的利尿药

不是作用于肾小球的

而是直接作用于肾小管和集合管

所以

利尿药就是作用于肾脏

促进体内水和电解质的排泄

使得尿量增加的药物

通过减少血容量

降低静脉压

消除或者缓解静脉淤血

以及它引发出来的水肿

临床用于治疗各种原因引起来的水肿

包括心力衰竭、肾功能衰竭

肝硬化等等疾病

还有一些非水肿性的疾病

比如高血压、肾结石等等

临床上根据药物作用的部位不同

将利尿药分为5类

高效利尿药

也叫做袢利尿药

作用于髓质和皮质部的髓袢升枝的粗段

代表的药物有

呋噻米、布美他尼、依他尼酸等等

中效利尿药

也叫噻嗪类的利尿药

作用于远曲小管的近端

代表药物有

氢氯噻嗪等

低效利尿药

也叫保钾利尿药

作用于远曲小管和集合管

代表药物有

螺内酯、阿米洛利等

碳酸酐酶抑制药

作用于远曲小管

代表药物有

乙酰唑胺

渗透性利尿药

也叫做脱水药

作用于髓袢以及肾小管其他部位

代表药物有

甘露醇等

我们分别进行介绍

首先是高效利尿药

它可以与髓袢升支粗段的

钠-钾二氯共转运体中的Cl-结合部位结合

抑制NaCl的重吸收

由于髓袢对于髓质高渗梯度的形成

发挥着重要的作用

所以影响高渗梯度的形成

就会影响到尿液

生成过程中的浓缩和稀释过程

所以这一类药物具有强大的利尿作用

其利尿作用的特点是

迅速、强大而短暂

除此之外

这类药物还有扩张血管的作用

这与它利尿作用没有明显的关系

有可能与它增加了前列腺素的合成有关

临床上高效利尿药常用于消除水肿

包括急性的肺水肿和脑水肿

以及心、肝、肾性水肿等等各类水肿

尤其是其他的利尿药无效的

严重的水肿患者

对于急性少尿的肾功能衰竭

呋噻米可以使得尿量增加

冲洗阻塞的肾小管

减少肾小管萎缩坏死和细胞水肿

呋噻米在一定程度上

可以抑制钙的重吸收

降低血钙

所以可用于高钙血症的治疗

高血压危象是指

高血压患者在一些诱因的作用下

血压突然和显著的升高

病情急剧恶化

同时伴有进行性的

心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官

功能不全的表现

这个时候首先需要在

在30-60分钟内

把血压降低到一个安全的水平

在使用其他的降压药物的基础上

或其他药物疗效不佳时

可以使用呋噻米辅助治疗

除此之外

它还常用于某些

经过肾排泄药物中毒的抢救

以加速毒物的排泄