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第四类就是刚才提到的正性肌力药

临床上使用的正性肌力药分为两类

一类是具有强心作用的苷类化合物强心苷

另一类就是非苷类的药物

又分为儿茶酚胺类和磷酸二酯酶抑制药两类

强心苷类来源于玄参科和夹竹桃科植物

如紫花洋地黄 毛花洋地黄 黄花夹竹桃等

故又称洋地黄类药物 是选择性作用于心脏

能够增加心肌收缩力的苷类化合物

临床常用的有地高辛 洋地黄毒苷及毛花苷C

以地高辛为例 这类药物具有多种药理作用

对心脏的作用特点是 正性肌力 负性频率

不增加心肌的总耗氧量

但对传导组织和心肌电生理特性影响比较复杂

强心苷的作用机制是与心肌细胞膜上的

钠-钾-ATP酶 也就是钠泵结合

抑制它的活性

使胞内的钠离子不能够泵出

所以激活钠钙双向交换

钠外流而钙内流

最终导致心肌细胞胞浆内钙离子增加

心肌收缩加强 这就是它的正性肌力作用

当心肌收缩力加强 每搏输出量增多

就会发射性地兴奋迷走神经 抑制窦房结

引起心率减慢 这就是强心苷的负性频率作用

正性肌力作用使得心肌的收缩敏捷而有力

心肌的耗氧量增加

而负性频率使心肌舒张期延长

耗氧量减少

二者综合的最终结果是

总耗氧量不增加甚至有所降低

治疗量的强心苷因反射性兴奋迷走神经

可以降低窦房结的自律性

加快心房肌的传导

减慢房室结的传导

高浓度的强心苷则通过抑制钠泵

使胞内失钾

蒲肯野纤维最大的舒张电位减少

自律性升高

失钾也使得钾外流减少 有效不应期缩短

胞内的钙增加

可以引起早后除极 迟后除极等等现象

中毒剂量时

强心苷还可以增强中枢的交感活动

所以

强心苷中毒可以出现各种类型的心律失常

以室性的期前收缩

室性的心动过速比较多见

强心苷对神经-内分泌系统的作用表现为

治疗量时抑制交感活性 兴奋迷走活性

这也与其兴奋脑干副交感神经中枢有关

中毒量时兴奋交感神经中枢

从而引起快速型心律失常

还可兴奋延髓的催吐化学感受区而引起呕吐

使用强心苷后

由于心功能的改善使得肾的血流量增加

加上强心苷抑制钠泵影响钠的重吸收

所以会产生利尿的作用

由于心力衰竭是各种心脏疾病终末阶段的表现

对于不同疾病伴随的心力衰竭

应该选用不同的药物

强心苷类药物的安全范围小 毒性大

通过上述药理作用的学习 我们可以推测

强心苷的临床应用 首先就是对利尿药

血管紧张素转化酶抑制剂和β受体阻断药

效果欠佳时的

以收缩功能障碍为主的心力衰竭

其中以伴有房颤 房扑

或者心室率快的心力衰竭的效果最好

强心苷的第二个临床用途

是治疗某些类型的心律失常

心房纤颤时

心房的频率是每分钟350-600次

此时由于心肌表现为

快速而不协调的微弱的蠕动

使心房失去了正常的有效收缩

当心房的这种过多的冲动下传到心室

引起心室率过快 就会导致心输出量减少

强心苷通过反射性地兴奋迷走神经

使得房室传导减慢 使心房高频率的兴奋

更多的落入房室结的不应期中

也就是增加房室结中的隐匿性传导

从而减慢心室率

增加心输出量 改善循环障碍

心房扑动时

心房的频率是每分钟250-300次

由于心房扑动的冲动比较强而规律

所以更容易传入心室

导致心室率快而难于控制

强心苷是治疗心房扑动的常用药物

它通过缩短心房的有效不应期

使扑动变为颤动

再通过增加房室结中的隐匿性传导

使得心室率减慢

强心苷还可以通过增强迷走神经的功能

降低窦房结的自律性和心房的兴奋性

而终止阵发性 室上性的心动过速的发作

但由于它的不良反应多 所以不作为首选药物

临床上现在已经很少使用

我们前面学过

什么药物可以首选用来治疗阵发性的

室上性的心动过速呢

是钙通道阻滞药中的维拉帕米

强心苷的治疗安全范围小

一般治疗量已经接近中毒剂量的60%了

而且个体差异大

所以很容易发生不同程度的毒性反应

主要有三大方面的毒性反应

也有三个停药指征

第一个毒性反应表现在胃肠道方面

也就是最常见的早期中毒症状

而且也是停药指征之一

主要表现为用药后出现

厌食 恶心 呕吐 腹泻 腹痛等等

第二个毒性反应表现在中枢神经系统

用药后出现头晕 头痛 失眠等

这与前面讲到的中毒剂量时兴奋交感中枢有关

如果出现视觉障碍或者叫作色视

比如黄视或者绿视

就是看什么都是黄色的或者绿色的

那就是中毒了

这也是停药指征之一

第三个毒性反应是心脏反应

强心苷可以引起各种类型的心律失常

快速型的 缓慢型的 窦性的 室性的等等

也是这类药物最严重的不良反应

之所以会出现这些反应

还是与它的药理作用紧密相关

前面我们讲到

强心苷对不同的心肌组织的

电生理特性的影响是不同的

对窦房结是使得自律性降低 降得过低

低于60次每分钟的话 就是窦性的心动过缓

这也是它停药的指征之一

对于心房是加快传导缩短有效不应期

对于房室结是减慢传导

这是治疗房颤和房扑的基础

但是如果减慢得过多的话

就会引起房室传导阻滞

对于浦肯野纤维是自律性增高

和有效不应期缩短

就可能引起快速型的 室性的心律失常

强心苷对于心脏的这些反应都是由于

它过度抑制钠-钾-ATP酶而导致的

怎样来预防强心苷中毒呢

首先要明确它的中毒指征

就是刚才我们讲到的三个停药指征

其次是监测血药浓度 避免低血钾

当体内血钾过低就容易诱发强心苷的中毒

如果出现强心苷中毒

需要从以下几个方面进行解毒治疗

一方面是补钾

氯化钾是治疗由强心苷引起的

快速型心律失常的有效药物

因为钾离子能够与强心苷竞争性结合

钠-钾-ATP酶 恢复酶的活性

所以具有解毒的功效

利多卡因是用于室性心动过速的首选药物

所以对于强心苷中毒

所引起的室性的心动过速可以解救

对于强心苷引起的窦性心动过缓

房室传导阻滞这类缓慢型的心律失常

可以使用提升心率的药物 比如阿托品来解救

对于极度严重的危及生命的强心苷中毒

可以使用地高辛的抗体片段进行解救

除了苷类的正性肌力药外

还有非苷类的正性肌力药

一个呢就是（β受体激动药）

比如多巴酚丁胺

通过激动β1受体使心的排出量增加

激动β2受体

使心脏的后负荷降低而提高衰竭心脏的心指数

增加心的排出量 但有可能增加心肌的耗氧量

增加心衰患者的病死率

所以不作为常规治疗的药物来应用

只用于强心苷治疗效果不佳或者禁忌症患者

伴有心率减慢或传导阻滞的患者

另一个就是磷酸二酯酶抑制药

代表药是米力农和维司力农

这类药物的作用机制是通过

抑制心肌的磷酸二酯酶

使心肌细胞内的cAMP量相对的增加

后者产生正性肌力作用和扩血管作用

进而使外周阻力下降 心输出量增加

可用于对强心苷 利尿药

和扩血管药物反应比较差的患者

也就是常规治疗比较差的情况

再来看看扩血管药

它们通过扩张静脉使得回心血量减少

心脏的前负荷降低

扩张小动脉使得外周阻力（减小）

心脏的后负荷降低 心排出量增加

代表药物有主要扩静脉的硝酸甘油

主要扩张动脉的肼屈嗪

和对动脉和静脉都有扩张作用的

和对动脉和静脉都有扩张作用的

硝普钠和哌唑嗪

硝普钠和哌唑嗪

最后一类是钙离子增敏药以及钙通道阻滞药

钙增敏药可以在不增加胞内钙浓度的条件下

增强心肌的收缩力

大多数的钙增敏剂

还同时具有磷酸二酯酶抑制的作用

是新一代的用于治疗心力衰竭的药物

钙通道阻滞药对于心肌和血管都是有作用的

短效的钙通道阻滞药

比如硝苯地平 地尔硫卓

维拉帕米等由于负性肌力

反射性地激活神经内分泌等 可以使心衰恶化

增加患者的病死率

不适用于充血性心力衰竭的治疗

而长效的钙通道阻滞药 比如氨氯地平等

作用出现缓慢而持久 在治疗心力衰竭时

作用出现缓慢而持久 在治疗心力衰竭时

不伴有不利的神经激素方面的作用

而且可以逆转心肌的肥厚

所以可以用于心力衰竭的治疗

此外 氨氯地平还有抗动脉粥样硬化

抗TNF-α及IL等作用

这些因素也参与了心力衰竭的过程

所以适用于继发于冠心病 高血压

以及舒张功能障碍的充血性心力衰竭的患者

尤其是其他药物无效的病例

最后我们要明确治疗心力衰竭的原则

传统的心力衰竭的治疗目标是缓解症状

改善血流动力学的变化

但这并不能减少患者的病死率

随着医学的发展

现代对心力衰竭治疗的目标已经改变为

防止并逆转心肌的肥厚 延长患者生存期

提高生活质量 改善预后 降低病死率

具体到药物的使用原则

当出现水肿时首选利尿药

如果没有出现左心衰竭时

首选血管紧张素转化酶抑制剂

若合并有其他症状时 则要合用其他的药物