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氨基糖苷类抗生素是1943年

美国Waksman从链霉素菌种分离得到的

继青霉素后第二个生产并用于临床的抗生素

它的抗结核杆菌的特效作用

开创了结核病治疗的新纪元

本类化学结构的特点

是含有氨基醇环和氨基糖分子

并由配糖键连接成苷

氨基糖苷类抗生素的来源

分为天然及半合成两类

天然的 包括来自链霉菌的链霉素

卡那霉素 妥布霉素

以及来自小单胞菌的庆大霉素 西索米星等等

半合成的主要是

阿米卡星 奈替米星

异帕米星 卡那霉素B等等

氨基糖苷类的抗菌谱与青霉素具有互补性

包括各种需氧G-杆菌

高度敏感的比如大肠杆菌

克雷白杆菌 变形杆菌

志贺杆菌 枸橼杆菌以及铜绿假单胞杆菌

中度敏感的沙门杆菌 产碱杆菌 嗜血杆菌

不动杆菌属等等

对G-球菌 肠球菌 厌氧菌不敏感

另外还对少数G+球菌有效

本类的抗菌谱基本相同

链霉素 卡那霉素还对结核分枝杆菌有效

其抗菌特点是 只对需氧菌有效

杀菌速度和杀菌持续时间与浓度呈正相关

PAE比较长 且持续时间与浓度呈正相关

本类具有初次接触效应

也就是细菌首次接触氨基糖苷时

能迅速被杀死

在碱性环境中它的抗菌活性会增强

本类可以产生抗生素后效应 简称PAE

什么叫PAE呢

细菌与一定浓度的抗生素接触后

当抗生素浓度下降至低于MIC或消失时

其对细菌生长仍有持续抑制效应

氨基苷类对G-杆菌

和G+球菌有明显的PAE

在临床给药方案设计的时候应该加以考虑

其作用机制

是可以抑制细菌核糖体循环中的多个环节

抑制蛋白质的合成而杀菌

药物通过离子吸附作用附着于细菌表面

使胞膜缺损 通透性增加 胞内重要物质外漏

最终导致细菌的死亡

此图演示了氨基糖苷类的抗菌作用靶点

首先 药物可作用于30s亚基位点

阻止70S始动复合物形成

其次 可以结合30S亚基上的靶蛋白

诱导错误匹配 合成异常 无功能的蛋白质

最后 药物可阻止终止密码子与A位结合

阻止70S亚基体的解离

氨基糖苷类口服难吸收

一般肌内注射和静脉滴注给药

在碱性环境中作用比较强

本类不易进入脑脊液 易透过胎盘屏障

在肾脏和内耳淋巴液中浓度高

血浆蛋白结合率低 以原形从肾脏排出

在尿液中药物浓度比较高

临床上本类主要用于

敏感的需氧G-杆菌导致的全身感染

严重病例可以联合应用广谱青霉素

第三代头孢菌素以及氟喹诺酮类

口服用于治疗消化道感染 术前准备

肝昏迷可以用新霉素

制成软膏或眼膏可以用于局部感染

链霉素和卡那霉素还可以用于抗结核病治疗

与青霉素相比 本类的不良反应要严重得多

他们主要具有四大不良反应 耳毒性 肾毒性

神经肌肉麻痹以及过敏反应

氨基糖苷类的耳毒性包括

前庭功能障碍以及听神经损伤

前庭功能障碍表现为眩晕 恶心 呕吐

眼球震颤 平衡障碍

听神经损伤表现为耳鸣 听力减退

严重的可以导致永久性耳聋

其毒性机制主要是

药物能够阻碍毛细胞糖代谢和能量利用

使细胞膜的Na+-K+-ATP酶功能障碍

致使毛细胞受损

怎么预防呢

在临床上 我们要经常询问患者是否

有耳鸣 眩晕等早期症状 并且进行听力监测

其次要避免合用其他耳毒性的药物

要避免与掩盖耳毒性药物合用 比如抗组胺药

另外 要严密监测血药浓度

一旦浓度高于警戒值

就需要停药或者减药

第三个不良反应是肾毒性

表现为蛋白尿 管形尿 血尿

氮质血症和肾功能减退

因为本类可以经肾排泄并在肾皮质内蓄积

损害近曲小管上皮细胞

所以不宜与速尿利尿酸合用

以免加重耳毒性和肾毒性

神经肌肉麻痹不良反应表现为

肌注后30到60min

部分病人可出现口唇 面部 四肢发麻

心肌抑制 血压下降

肢体瘫痪 呼吸衰竭等等

其反应发生的强度及快慢

与剂量和给药途径有关

其发生的机制是因为药物或杂质比如

链酶胺 链霉胍与突触前膜钙结合部位结合

抑制神经末梢Ach释放

造成神经肌接头处传递阻断而出现上述症状

怎么解救呢

立即注射葡萄糖酸钙和新斯的明

为了预防这样的不良反应

肾功能减退 血钙过低 重症肌无力患者禁用

另外避免合用肌松剂和全麻药

以免加重神经肌接头的阻断

氨基糖苷类抗生素的最后一个不良反应

是过敏反应

表现为皮疹 发热 嗜酸粒细胞增多等等

偶见休克 发生率仅次于青霉素

临床上也需要做皮试

与青霉素不同的是 一旦发生过敏性休克

除了肌注肾上腺素 还需要静注葡萄糖酸钙

链霉素是第一个用于临床的氨基糖苷类

也是第一个抗结核药

在临床上

它是兔热病和鼠疫的首选药

在鼠疫的治疗过程中间常常与四环素类联用

而结核病往往和其他抗结核药联用

感染性心内膜炎合用青霉素

布鲁菌病合用四环素类

其不良反应以上的四个不良反应都有

而过敏性休克发生的往往比较严重

肾毒性少见

庆大霉素对G-杆菌 金葡菌敏感

是治疗G-杆菌感染首选药

其不良反应主要为前庭功能损害

听神经损害 肾毒性 神经肌肉阻滞

与以下药物联用 它可能会出现配伍禁忌

如两性霉素B 肝素钠

红霉素 β-内酰胺类

所以在临床上要小心避免

临床应用上主要用于G-细菌感染

它是首选药

为了增强效果 往往与β内酰胺类合用 另外

用于铜绿假单胞菌感染 常常与羧苄西林合用

对于盆腔 腹腔需氧与厌氧菌混合感染

常常与甲硝唑或氯霉素合用

第四个

它可以代替链霉素

和青霉素合用 用于心内膜炎

我们介绍过 青霉素可以导致过敏反应

链霉素也可以导致过敏反应

两药联用过敏阳性率会大大增加

那么用庆大霉素代替链霉素

可以降低过敏反应的发生率

第五个临床应用

是用于尿路和人工心瓣膜术之前

口服可以用于肠道感染或肠道术前准备

最后 该药还可以用于眼科 皮肤科

耳鼻喉科和外科的局部感染

妥布霉素抗菌作用与庆大霉素相似

但抗（铜绿）假单胞菌作用

较庆大霉素要强2到5倍

并且对庆大霉素耐药菌仍然有效

临床上主要用于各种严重G-杆菌感染

一般不作为首选药

对铜绿假单胞菌感染或需较长时间用药者

要用妥布霉素

不良反应（耳毒性）比庆大霉素要低

阿米卡星抗菌谱最广 对结核 绿脓杆菌有效

对钝化酶稳定 不易产生耐药性

临床首选用于

对常用氨基糖苷类耐药菌株的感染

与β-内酰胺类如羧苄西林 头孢菌素等联合

可以用于粒细胞缺乏或其它免疫缺陷患者

合并严重的G-菌感染 用药效果比较好