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大家好 今天我们来学习治疗心力衰竭的药物

心脏是人最重要的器官之一

是循环系统中的动力器官

在正常情况下通过心肌有节律的收缩和舒张

推动血液在机体各处循环

为全身的器官组织提供氧气和养分

如果由于某些疾病比如高血压 心肌梗死等等

引起心脏的收缩和舒张功能发生障碍

心脏的泵血功能降低

心排出量出现绝对或者相对的减少

以致于在安静或一般轻微活动情况下

不能够有效地将静脉回流的血液充分排出

引起静脉系统血液淤积

而动脉系统血液灌注不足

心排血量无法满足机体代谢需要的

一种病理生理状态以及临床综合征

这就是心力衰竭

此时心脏处于超负荷状态

在心力衰竭时往往伴随着体循环

或肺循环的被动性充血

所以临床上也称之为充血性心力衰竭

缩写为CHF

简而言之 就是由于心肌收缩力下降

导致心输出量减少

一方面表现出组织的供氧不足

另一方面由于体循环或肺循环的淤血

心脏长期地代偿性做工加强 久而久之

心肌重构 心室肌肥大

最终出现充血性心力衰竭 甚至猝死

心衰是多种心脏疾病的终末阶段 重在防御

我们来看看心衰后的临床表现

心脏的左右两侧是不通的

由肺循环回来的动脉血经肺静脉进入

左心房 左心室 再进入主动脉为全身供血

因此 如果左心衰竭

肺部的血无法回流就淤积在肺部

除了肺淤血外

还出现咳嗽 肺水肿 呼吸困难等症状

由体循环回来的静脉血经由上

下腔静脉进入右心房 右心室

再进入肺动脉到肺部进行气体交换

因此 如果右心衰竭

体循环的血无法回流就淤积在外周

表现为颈静脉怒张 内脏肿大 腹水

下肢水肿等等症状

如果全心衰竭 则上述症状会同时存在

当心衰时

心脏的结构 功能发生了哪些变化呢

也就是它的病理生理过程是怎样的呢

药物又可以从哪些方面来影响心衰的

发生发展过程呢 我们来具体看一下

当心力衰竭时 心肌的收缩力减弱

心脏的心输出量下降

导致各组织的灌注压下降 使组织供血不足

心肌的舒张功能出现障碍 导致静脉系统淤血

所以心脏的收缩与舒张功能障碍

会引起前 后负荷的升高

而心输出量下降和组织的供血不足

会反射性地激活神经体液调节使交感神经活性

与肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强

使原本已超负荷工作的心脏收缩力进一步加强

射出更多的血来满足机体的需要

与此同时小动脉收缩 血压升高

对心脏来说后负荷进一步增大

就需要更努力地收缩 如此反复

就形成恶性循环

使心脏的功能一步步恶化和衰退

最终导致死亡

根据上述的病理过程

我们可以通过血管舒张药

和利尿药来降低心肌的前后负荷

缓解静脉淤血

可以通过增强心肌的收缩力

以及抑制交感活性

和肾素-血管紧张素-醛固酮

系统活性等环节来

影响心力衰竭的病理生理过程

正性肌力药可以增加心肌的收缩力

β受体阻断剂可以抑制交感的活性

而肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药

扩张血管药和利尿药则可以

扩张血管药和利尿药则可以

降低心肌的前后负荷

下面 我们来具体介绍临床常用的

抗心力衰竭的药物

抗心力衰竭的药物

首先是肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药

它们是临床上用于心功能不全治疗的

最重要的药物之一

不仅能够防止和逆转心肌的重构

缓解心力衰竭的症状

而且能够显著降低患者的病死率

而且能够显著降低患者的病死率

改善预后

改善预后

这类药物我们在相关章节里有具体的讲解

简单回顾一下

本类药物主要有血管紧张素转化酶抑制药

血管紧张素受体的拮抗药

和醛固酮受体的拮抗药三类

对于心力衰竭的治疗而言

以卡托普利为代表的血管紧张素转化酶抑制剂

具有降低外周血管阻力

降低心脏的后负荷 减少醛固酮生成

抑制心肌和血管的重构

和降低交感活性等等有利的药理活性

可应用于各阶段的心力衰竭患者

以氯沙坦为代表的AT1受体拮抗药

与血管紧张素转换酶抑制剂相比

具有不良反应更少而疗效更好的优点

临床上应用与血管紧张素转换酶抑制药

是相同的

而抗醛固酮受体拮抗药螺内酯因单用时效果弱

而抗醛固酮受体的拮抗药螺内酯

因单用时候的效果比较弱

在常规治疗的基础上加用

往往可以发挥更好的疗效

第二类是利尿药

作为治疗心力衰竭的一线药物

广泛应用于各种心力衰竭的治疗

它是通过促进Na和水的排泄

减少血容量

一方面使心脏的前 后负荷降低

改善心功能

改善心功能

另一方面降低血压 包括静脉压

消除和缓解

静脉淤血以及由它引发的肺水肿

和外周组织水肿

对于伴有水肿或者

有明显淤血者尤为适用

对于轻度的充血性的心力衰竭

单独应用噻嗪类的利尿药

就能够收到良好的疗效

对于中度充血性心力衰竭

单用噻嗪类的药物疗效不佳时

可以口服高效利尿药

或者与噻嗪类和保钾利尿药合用

对于严重的充血性的心力衰竭

慢性的充血性的心力衰竭急性发作

急性的肺水肿或全身浮肿者

噻嗪类往往无效

应该连续静脉注射高效利尿药

应该连续静脉注射高效利尿药

对于严重的充血性心力衰竭伴随腹水者

则常常与血管紧张素转化酶抑制剂来合用

第三类是β受体阻断药

依据平时的理论知识来推测

β受体阻断药对心脏是抑制作用

对心力衰竭应该是不利的

有加重心功能障碍的可能

但是临床使用的结果证明

卡维地洛 比索洛尔 美托洛尔等

β受体阻断药长期应用

可以改善心衰症状

提高患者生活质量 降低死亡率

所以 目前已经被推荐为

治疗慢性心衰的常规用药

可能的机制是

在心衰时交感活性

和肾素-血管紧张素系统是激活的

β受体阻断药可以拮抗它们的活性

并且降低心肌耗氧量

心律失常和心肌缺血是心衰时导致猝死的

主要的原因

β受体阻断药可以

对抗心律失常和心肌缺血

所以可以降低

充血性心力衰竭病死率和猝死

需要说明的是

由于β受体阻断药

具有心血管的抑制作用

初期使用的时候

会导致心功能的恶化

所以只能使用于扩张型的心肌病

以及缺血性心力衰竭

使用的时候要从小剂量开始

并且必须与常规的

治疗心力竭衰的药物

正性肌力药比如强心苷来合用

以消除其负性肌力作用