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同学们好
本节我们介绍乳腺癌
女性的乳腺是由皮肤纤维组织
乳腺的腺体和脂肪组成
乳腺癌则主要是指来自乳腺的导管
和小叶上皮的恶性肿瘤
乳腺癌中99%发生在女性
男性罕见
大约占1%左右
癌肿半数以上发生于乳腺的外上象限
根据2018年
全球以及我国癌症的统计报告显示
乳腺癌是女性发病率中占首位的恶性肿瘤
乳腺癌多发于40到60岁
尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见
全世界每年约有120万的妇女发生乳腺癌
50万死于乳腺癌
乳腺癌在北美北欧地区高发
四倍于亚非拉美地区
我国乳腺癌的发病率低于西方的国家
增速却位列世界首位
尤其是北京上海广州等城市的发病率
已接近欧美发达国家的水平
乳腺癌有哪些发病的高危因素呢
首先是年龄因素
乳腺癌多发于50到54岁的年龄组
55岁之后会逐渐下降
乳腺癌有明显的家族遗传史
长期服用外源性的雌激素与乳腺癌有关
另外胸部接受过高剂量放射性的照射
也会影响到乳腺癌的发生
除此之外
像月经初潮过早
比如小于12岁
绝经太晚
比如高于55岁
未婚 未育 晚育 未哺乳
或者是患有乳腺良性疾病
未能及时诊治等等
这些情况都和乳腺癌有关
除此之外
绝经后的肥胖
长期过量的饮酒
高脂食物
情绪压力以及缺少锻炼等等
也被报道会影响到乳腺癌的发生
乳腺癌的发病机制
它是一个多因素多步骤的过程
是多种异常的癌基因抑癌基因
相互作用的累积结果
常见的与乳腺癌发生密切的基因突变
有BRCA-1 BRCA-2
P53 PTEN等基因
在多种因素的影响下
乳腺的单层的腺上皮
会首先表现为逐渐的细胞增生
再然后走向异常的增生
然后会走向乳腺癌原位癌
进而发展成乳腺的浸润癌
有些情况下
由于还没有调查清楚的这样的一些原因
可能乳腺的腺上皮
它会直接的越过增生和复杂性增生
非典型增生这样的一个过程
可能会直接进入到浸润性乳腺癌的发生
乳腺癌的病理类型
乳腺癌组织形态比较复杂
类型也比较多
可以分为导管型 小叶型
粘液型 混合型
炎性乳腺癌它虽然不是一种特殊的类型
它主要是指癌组织广泛的浸润
并且阻塞了皮肤的淋巴管
乳腺红肿
没有明显的肿块
这种情况往往容易和乳腺炎混淆
要注意判断
避免耽误延误诊断
乳腺癌的病理从浸润程度上
可以分为非浸润癌和浸润癌
所谓的非浸润癌它主要是指
癌细胞局限在基底膜以上
转移很少预后较好
非浸润癌又分为导管内癌和小叶原位癌
粉刺癌是导管内癌的一种
它多位于乳腺的中央部位
切面可见扩张的导管内
含有灰黄色的软膏样坏死物质
挤压的时候可以由导管内溢出
状如粉刺
所以得名粉刺癌
非粉刺导管内癌
乳头派杰病伴导管内原位癌
都是导管内癌的类型
浸润型癌
包括浸润性导管癌 浸润性小叶癌
还有髓样癌 小管癌 粘液癌等
其他特殊类型的浸润性癌
浸润性导管癌占乳腺癌的70%
是主要的乳腺癌的类型
该图是乳腺的粉刺癌
可见癌细胞层次增多
癌肿之内管腔内可以出现粉刺样的坏死物质
这张图是乳腺的浸润性导管癌
可见很多异常增生的这种腺管样的癌组织结构
而浸润性的小叶癌则表现为
这种条索状的排兵样的
这样一个细胞排列结构
乳腺癌的转移途径主要包括以下三种途径
首先直接浸润
癌组织可浸润皮肤 胸大肌 胸筋膜等部位
淋巴转移途径
乳头 乳晕 乳房外侧
约有60%~70%会向同侧的腋窝转移
乳腺内侧病灶约有30%左右
发生内乳淋巴结转移
血运转移途径
最常见的转移部位是在肺骨等处
乳腺癌的病理分期
也主要依据于WHO的TNM分期
肿瘤一期是指肿瘤的最大径小于两厘米
肿瘤二期 T2期
是指肿瘤的最大径在两厘米和五厘米之间
而T3期是指肿瘤的最大径大于五厘米
任何肿瘤的大小只要它侵及胸壁或皮肤
都可以考虑为肿瘤四期
在临床上结合肿瘤的分期
淋巴结以及远处转移的情况
可以分为临床上有四期
那么具体的请参考该表格
简单地讲说
临床的一期就是肿瘤小于两厘米
没有淋巴结和远处的转移
而临床的二期主要是指
肿瘤在两厘米到五厘米之间
有一处的淋巴结转移
而乳腺癌的三期主要是肿瘤大于五厘米
然后有1到2处的淋巴结转移
肿瘤的四期
则是指伴有远处的转移
而任何肿瘤的大小只要伴有远处的转移
就考虑为临床的四期
乳腺癌的临床表现
实际上在早期乳腺癌往往没有明显的症状和表现
病人往往是通过洗澡或者是体检的时候
意外的发现有肿块的存在
那么到了后期逐渐的才开始出现一些表现
那么主要有以下一些特征
首先比如乳房的大小
它会发生变化
出现增大或者是不对称的情况
另外出现乳头内陷
湿疹样的外观
乳头有溢液
乳房处有结节的肿块发现
皮肤表面有溃疡
出现橘皮样的外观
乳房处疼痛等等
诊断方面
首先是根据临床的体检
无痛性的孤立的肿块
边界不清
有的可能还有伴有橘皮症
酒窝症 破溃 卫星结节等表现
我们要首先考虑到乳腺癌的可能性
适当的检查乳腺癌透明
乳腺透照 钼靶拍片
B超 核磁共振有利于加强乳腺癌的诊断
肿瘤组织的活检穿刺
病理学的证实是乳腺癌诊断的金标准
乳腺的肿块很多
很多时候实际上是良性的肿瘤
所以在乳腺癌的诊断中要注意和乳腺囊性增生病
乳腺纤维瘤等良性肿瘤加以鉴别
那么适当的影像学的检测和病理学的检测
会有助于诊断的确认
乳腺癌的诊断过程中
CEA癌胚抗原和CA15-3的联合应用
Her-2基因以及TPS组织多肽特异性抗原
还有BRCA1与BRCA2等基因或蛋白水平的检测
可以作为乳腺癌肿瘤标志物的应用
另外在乳腺癌的检测中
以下三项指标的检测
与乳腺癌的预后和治疗密切相关
这三项重要的指标主要是指雌激素受体
孕激素受体和Her-2基因
如果是雌激素孕激素阳性
Her-2阴性
这种可能多提示乳腺癌来自乳腺的导管上皮
往往分化较好对激素治疗敏感
化疗不敏感
预后相对较好
而雌激素孕激素阴性
Her-2阳性的情况
往往是来自乳腺导管外侧的肌上皮
提示多分化较差
对激素治疗不敏感
化疗敏感 相对预后较差
而三阴的情况
即雌孕激素受体和Her-2均阴性
提示乳腺癌的细胞可能来自肌上皮或者干细胞
往往是分化差预后不好的标志
乳腺癌的治疗我们要本着尽早实施手术
辅以化疗放疗激素免疫等综合治疗的原则
首先术疗为主
目前没有一种的手术适合各种乳腺癌
那么在乳腺癌的治疗手术治疗过程中
首先要考虑到生存率
同时区别于其他的肿瘤
还要注意外观和功能
化疗多采用联合化疗
包括CM（F）或者是CAF等化疗方案
放疗多以深部X线和60Co为主
可以应用在术前术后或姑息性治疗中
内分泌治疗是乳腺癌治疗中一个比较特有的方式
对于绝经前的病人可以考虑卵巢去势
比如手术切除或X线照射卵巢的方式抑制病灶
绝经后的病人如果是雌激素受体的阳性患者
可用雌激素拮抗剂
TAM（他莫西芬）来治疗
Her-2阳性的患者用赫赛汀靶向治疗
也是目前被充分考虑的一种治疗方式
以上我们介绍了乳腺癌的病因发病机制
病理和临床表现以及诊断治疗的方法
让我们关注乳腺癌
积极的预防乳腺癌的发生
谢谢
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