11.1从流行病学到循证医学在线视频

同学们好

我是来自中南大学湘雅公共卫生学院的刘爱忠老师

今天跟大家讲从流行病学到循证医学

流行病学它是产生证据所必备的科学方法

它是利用证据所必需的知识技能

同时它也是科学决策所必需的思想思维基础

也就是说没有流行病学

它就不会有循证医学

首先是早期的流行病学的探索

直到20世纪初

威胁人类健康和生命的疾病主要是传染病

比如天花 鼠疫 霍乱

它是造成人类死亡的主要原因

那么这个时候我们就发现

仅仅是治疗疾病是不够的

仅仅治疗疾病不够

那么传染病为什么会发生

它是怎么传播的

怎么去控制它在人群中的流行

这个时候就有了流行病学

比如John Snow对伦敦宽街霍乱的研究

它就是采用标点地图的方法

把死亡病例他家住在哪里标在这个地图上

那么他就发现了这个问题

发现什么问题

这些死亡病例都是饮用一个水井的水

所以他就认为水井里面的水有问题

那么怎么办

他就把这样一个水井的水泵的手柄把它拿掉

这样人们就饮用不了水井的水了

那么这样一个疾病就得到了控制

这个比霍乱弧菌的发现早了29年

所以是非常神奇的

所以流行病学最开始实际上是传染病流行病学

然后随着传染病的有效控制

人类疾病谱发生了变迁

流行病学研究由传染病向非传染性疾病扩展

20世纪中期Doll与Hill关于吸烟与肺癌关系的研究

同期美国Framingham心脏病研究

开创了流行病学病因研究的新机遇

流行病学从群体的观念出发来研究这个病因

来控制这个疾病

群体的疾病控制方法固然不同于

对临床个体患者的诊治

然而群体的研究方法不适用于

关注个体患者的临床研究

却是一个长期的广泛的一个误解

直到20世纪中叶

由于在评估治疗效果问题上的突破

流行病学的群体思想和方法

开始全面进入临床实践问题的研究中

再次得到关注

这样就有了临床流行病学的崛起

在1799年

美国的开国元勋法斯顿患了扁桃体炎

总共被他三位私人医生放掉了2300毫升的血

当然最后就死亡了

在1828年当时很有名的法国

有一个医生叫路易斯

对当时的放血疗法的效果进行比较

发现放血治疗肺炎反而会增加死亡的危险

但是这样一项研究不足以否认“放血疗法”

当时“放血疗法”很时兴

为什么它不足以否认

因为它没有办法来说明这两个组死亡风险不一样

是因为放血和不放血的问题

那么其他的这样一些影响因素

是不是一致没有办法说明

所以大家看

到了1923年美国权威的教科书

仍然推荐“放血疗法”作为肺炎

心衰等疾病的治疗方法

那么怎样才能够说明一个治疗的方法

它是否安全有效

在1848年Hill在BMJ上面发表了一篇

题为“链霉素治疗肺结核的随机对照试验”

这样的一篇文章

当时它是不太起眼的一个研究

用一种极为简单优美的方法

彻底解决了几百年来困扰临床研究中

比较组之间不可比的问题

这个方法是什么呢

就是随机分组

所以这个随机分组非常的巧妙

我不知道这些影响因素是什么

我不知道有多少个影响因素都没有关系

为什么

通过随机分组他会机会均等地分到两个组

所以他也不需要高深的理论

也不要复杂的计算公式

所以讲到是简单优美的方法

所以Hill也叫做RCT之父

随着这个实验出来

结果发表了以后

在医学界发布后得到了发展和广泛的应用

大家都来做临床试验

1948年世界上第一个RCT的诞生

1950年代方法学进一步的完善

1960年代开始应用于临床各个学科

大家都来做

然后到了1970年代已经完成了大量的RCT的研究

那么也就是说有许许多多的RCT研究的结果了

在医学界

那么这样的一些结果是不是得到应用呢

没有

这样一些证据它静静地躺在文献的海洋中

我们临床医生还在按他的方式在进行临床治疗

这样的话我们看

它怎样又推动了循证医学的诞生呢

首先第一个是Archie Cochrane 的呼唤

这个人他非常厉害

是英国的一个非常有名的流行病学家

他当时就指出来了

他说整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用

你没有去用这样就浪费了资源

并提出了一个十分具有远见卓识的一个建议

他呼吁医学界要着手系统的总结

和传播随机对照试验的证据

就这个证据要用起来

并将这些证据应用于指导医学实践

这样会提高医疗卫生服务的质量

一个是质量 另外一个是效率

当然他的这样一个呼吁

英国卫生部对这样一个呼吁做出了积极的反应

然后与世界卫生组织联手

以产科为试点

拨了专款开始收集和总结产科使用的

各种方法的临床效果的研究证据

那么这个是多少呢

1亿2000万英镑 是个大课题

那么第一个进行尝试的是什么呢 lain Chalmers

那么lain Chalmers他是获得了爵士勋位的

是英国的著名的流行病学家

是英国国家Cochrane中心创始人

是世界Cochrane协作网的创始人

也就是这样的一个组织

这样一个中心是Cochrane去世了以后成立的

然后为了纪念Cochrane

以他的名字来进行命名

那么这样一个研究结果是在1989年发表

这样一个结果震惊了整个医学界

为什么震惊整个医学界呢

在产科使用的226种方法中临床试验

或者系统综述证明了它只有20%是有利的

有效的（beneficial）

那么有30%是效果是可疑的或者属于

甚至还是有害的

还有50%找不到RCT的证据

所以这样一个结果就震惊了整个医学界

给我们的启示经验是不可靠

医学干预就是我们的治疗

不管是新的和旧的方法

都应该要接受严格的科学评估

应该要停止使用无效的干预措施

就无效的还在用 对吧

甚至有害的还在用

要防止新的无效措施引入医学实践

所有的医学干预措施都应该要

基于严格的研究证据之上

要通过流行病学的研究证明

它是安全有效我们才能够应用于人群

到这个时候循证医学的思想萌芽就已经形成

是吧 要循证

第二个是循证医学的诞生

我们认为循证医学诞生是在1992年

在JAMA上面发表了麦克马斯特大学

循证医学工作组的一篇题为

“循证医学（evidence-based medicine,EBM)

医学实践教学新模式”这样的一篇文章

我们认为这个是循证医学诞生的一个标志

认为循证医学正式诞生

好的 从流行病学到循证医学知识点就讲到这里

谢谢大家