乳腺癌改良根治术在线视频

同学们好

欢迎来到研究生外科手术学

我是主讲教师邱氟

今天我们讨论的是

乳腺癌改良根治术

乳腺癌改良根治术适用于

不适宜保乳的早期乳腺癌

乳腺癌证实腋淋巴结肿瘤转移

乳腺癌临床评价可以行R0切除

患者取仰卧位

乳腺肿瘤同侧上肢外展90度

同侧肩下垫枕以抬高腋窝

手术切口设计

乳腺癌改良根治术的手术切口设计

因人而异

与肿瘤大小和肿瘤位置相关

同时也受到原活检切口的影响

一般取横行 纵行或斜行切口

选择切口时

尽量使切口上下皮瓣宽度一致

皮缘长度一致

皮肤张力相当

这样可使皮瓣贴附好 易于缝合

外观更佳

皮肤切口向内不宜超过正中线

外侧切口达到腋前线附近即可

切忌达到腋窝

皮瓣上 下皮缘应平缓地对合

避免缝合切口后出现猫耳现象

游离皮瓣时提倡薄皮瓣

在皮肤与浅筋膜浅层间进行分离

皮瓣游离的范围包括

内至胸骨缘 外达背阔肌前缘

上到锁骨下

下达肋弓处腹直肌上端

可用非直视下直接手术刀游离

也可直视下电刀游离皮瓣

游离皮瓣时刀要平滑运行

避免出现皮瓣高低不平

厚薄不一的情况

理想的皮瓣厚薄程度

是术后不会引起皮瓣坏死

而皮下又无癌细胞残留

肿瘤附近的皮瓣厚度以薄为宜

距皮肤切开线7-8厘米之后

可在皮瓣下保留少许脂肪组织

保持皮瓣为斜行

使皮肤上的脂肪从切口缘

向外依次增厚

以使切口内侧部

与健侧相比差别不明显

达到术后美观的效果

达到术后美观的效果

皮瓣游离完成后

紧贴胸大肌筋膜

从胸大肌表面切除

乳腺及乳腺后间隙脂肪层

切除的乳腺向外翻转

充分显露胸大肌表面

可稍用力牵拉乳腺组织

增加乳腺后间隙

和胸大肌筋膜之间的间隙

便于切除

切除至靠近胸骨侧时

注意胸廓内动脉的穿支

可分离结扎胸廓内动脉的穿支

切除至靠近胸肌外缘时

避免损伤胸大肌外侧的

下胸肌神经和血管

切除至靠近乳腺下方

不要损伤腹直肌前鞘和腹外斜肌

游离乳腺之后

向外牵拉乳腺

沿胸壁向下寻找前锯肌

和侧胸壁脂肪层之间的间隙

靠近胸壁侧打开前锯肌

和侧胸壁脂肪层之间的间隙

注意保护胸背血管

向前锯肌的分支

此时有1-2支胸背血管

向前锯肌分支

同时注意保护胸长神经的

前锯肌分支

有3-4支胸长神经的前锯肌分支

继续向头侧进一步切开前锯肌

和侧胸壁脂肪层之间的间隙

胸长神经主干应该在前锯肌和

侧胸壁脂肪层之间的外侧脂肪内

手术中可见胸长神经主干

注意避免损伤胸长神经

继续向背侧进一步切开

前锯肌和侧胸壁脂肪层之间的间隙

可见背阔肌和肩胛下肌

沿背阔肌和肩胛下肌的表面间隙

向外游离

在第四到第五肋间腋中线处

寻找背阔肌外缘

沿背阔肌外缘向两侧切开

并显露背阔肌外缘

向外牵拉背阔肌

寻找腋窝脂肪和背阔肌之间的间隙

沿腋窝脂肪和背阔肌之间的间隙

向内分离

注意保护胸背血管向背阔肌的分支

有2-3支胸背血管

向背阔肌发出分支

以及胸背神经的背阔肌支

保留肋间臂神经

同时注意保留在肋间臂神经

内1/3与之交叉的1-2根静脉

如有可能

3-4肋间神经也可以保留

肌间淋巴结清扫

此时肩关节内收屈曲

胸大肌松驰

寻找肌间脂肪

和胸小肌表面之间的间隙

沿肌间脂肪和胸小肌表面

之间间隙向内分离

上接近胸小肌止点

外至胸大肌内侧止点

显露肌间脂肪

在胸大肌外缘寻找肌间脂肪

和胸大肌之间的间隙

沿肌间脂肪

与胸大肌之间的间隙

向内和向头侧分离

并切除肌间脂肪

注意保留胸外侧动脉

胸外侧神经

胸中神经

胸肩峰动脉胸肌支

以及其胸肌上的分支

一般有5-6支

游离腋窝内侧份

肌间脂肪清扫后

充分游离胸大肌

沿胸小肌外缘向上游离至喙突

向外可显露与之衔接的喙肱肌

在喙肱肌表面切开与之衔接的

喙锁胸筋膜上界

向外切开喙锁胸筋膜

向内至胸小肌外缘

将游离的喙锁胸筋膜

及舌状脂肪层牵出

及舌状脂肪层牵出

切开腋鞘

沿腋鞘与腋静脉之间

去除腋窝脂肪

注意保留肩胛下动脉

和肩胛下静脉

沿胸小肌深面的间隙去除腋窝脂肪

尽量清楚腋静脉下方的脂肪

结缔组织和淋巴结

避免向上游离腋动脉和臂从神经

因为游离臂从神经

可能会造成术后臂从神经痛

可能会造成术后臂从神经痛

沿着胸壁和腋窝脂肪之间的间隙

向上 向深部分离

由腋静脉后方

向间隙深面分离

在胸壁和腋静脉的夹角处

注意清楚显露

并保护胸长神经

胸背神经的根部

向外游离可见肩胛下肌 大圆肌

沿肩胛下肌表面的间隙向外解剖

移出标本

完成乳腺癌改良根治术

检查手术创面

生理盐水冲洗创面

仔细止血 缝合切口

手术过程

一 设计切口

横行切口

有利于隐蔽手术瘢痕

切口应包括乳头 乳晕

及肿瘤表面皮肤

皮肤切口内侧

不宜超过胸骨中线

外侧切口应尽量避免进入腋窝

以减少瘢痕挛缩影响上肢活动

二 游离皮瓣

皮瓣游离范围以完全切除

乳腺腺体为原则

一般上界在锁骨下方1-2厘米

下界至肋弓水平

内侧界在胸骨中线

外侧界至背阔肌前缘

皮瓣游离应在乳房组织

浅筋膜浅层进行

在分离过程中保留真皮下血管网

是皮瓣存活的基本标准

三 切除乳腺

皮瓣游离完成后

将全部乳腺腺体

胸大肌筋膜

及部分腹直肌前鞘一同切除

术中应避免损伤胸大肌纤维

近胸骨旁的第2、3肋间

有胸廓内动脉穿支动脉

应注意结扎或电凝止血

四 清扫腋淋巴结

沿胸大肌外缘

与乳腺组织分界处切开

在胸大肌上中三分之一附近

可见胸肩峰动脉胸肌支

从胸小肌后方绕胸小肌外缘

进入胸大肌

该血管周围的脂肪淋巴组织

即为胸肌间淋巴结

Rotter淋巴结

锐性分离胸大 小肌间的间隙

以完成该区域淋巴结清扫

同时应注意保护

支配胸大肌的神经

避免损伤

在胸大肌与背阔肌间切开深筋膜

可良好显露腋静脉

锐性分离腋静脉表面的脂肪结缔组织

可清晰显露胸肩峰动脉起始部

并完成第Ⅱ水平淋巴结清扫

根部结扎切断胸外侧动脉

是第Ⅱ水平淋巴结清扫的必要步骤

肩胛下动脉主干周围的

肩胛下组淋巴结

属于第Ⅰ水平切除范围

完整清扫上述区域的淋巴脂肪组织

在清扫腋淋巴结期间

应注意保护与胸背动脉伴行的

胸背神经

以及贴近胸壁走行的胸长神经

这两支神经均支配相应肌肉的运动

肋间臂神经穿过肋间肌和前锯肌

向外侧行走在腋静脉下方

损伤后会出现相应区域的感觉异常

也应注意保护

五 止血和引流

切除乳腺组织

并完成腋窝淋巴结清扫后

应确认止血彻底

腋下和胸骨旁

各放置一根负压引流管

切口设计时

除了确保无瘤以外

兼顾上 下皮瓣宽度对称

足够的皮瓣以减少缝合张力

以及横切口有利于乳腺重建和美观

伴有腋淋巴结转移的

早期乳腺癌病人

推荐Ⅱ级淋巴结清扫

术后出血常见于

病人凝血功能异常

经胸大肌的细小穿支血管

止血不彻底

血管结扎线或凝血痂脱落

术后发生出血

一般可选择局部压迫止血

继续出血则及时清创止血

切口感染的高危因素包括

高龄 糖尿病 营养不良

以及新辅助化疗

新辅助化疗后

切口感染高危因素的病人

应预防性使用抗生素

皮瓣坏死的根本原因

是皮瓣血运障碍

皮瓣血运障碍常见于

损伤真皮下血管网

皮瓣缝合张力大

术后包扎局部压力过大

皮下积液以及合并感染

会加重皮瓣坏死

合理设计切口

降低皮瓣张力

直视下锐性分离皮瓣

保护真皮下血管网

仔细止血和结扎淋巴管

常规放置负压引流管

且保持引流管通畅

以减少血肿和淋巴漏

适度加压包扎切口

促进皮瓣与胸壁贴合

皮瓣发生坏死者

可选择重新游离皮瓣

减张缝合或者植皮

皮下积液常见于肥胖患者

高龄 低蛋白血症

新辅助治疗后

大范围淋巴结清扫

电刀游离皮瓣引起脂肪液化

止血不彻底造成血肿

或引流不畅

彻底止血和引流通畅

可防止皮下积液

术后上臂内测和腋窝皮肤感觉异常

常见原因是肋间臂神经损伤

术中显露肋间臂神经

有助于避免损伤肋间臂神经

术后即刻上肢水肿

见于过度加压包扎

导致静脉回流障碍

术后数月或数年后上肢水肿多为

上肢淋巴回流障碍

液淋巴结清扫

放疗是诱因

预防上肢淋巴回流障碍包括

规范前哨淋巴结活检

避免不必要的腋淋巴结清扫

放疗精确定位

上肢功能锻炼

减少患侧上肢负重

和患侧上肢静脉穿刺

严重上肢淋巴水肿

须综合治疗处理

腋静脉是确认手术范围上界的结构

可触及腋静脉后方且搏动的腋动脉

可触及腋静脉上方且坚韧的臂从

术中不必显露腋动脉和臂丛

以上是我们今天讨论的内容

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