腹腔镜胆囊切除术应用解剖在线视频

同学们好

欢迎来到研究生外科手术学

我是主讲教师邱氟

今天我们讨论的是

腹腔镜胆囊切除术应用解剖

胆囊及肝外动脉的解剖变异

较为常见

许多胆道术中的意外损伤

和术后并发症都与解剖关系的复杂

和上述的解剖变异有关

因此

除了掌握常见的解剖知识

还应对解剖变异进行充分了解

有助于防止胆囊手术中的意外损伤

胆囊的变异比较少见

儿童的胆囊变异占0.37%

成人占3‰-7‰

胆囊形态变异也比较少见

变异包括双胆囊 憩室胆囊

中隔胆囊或者胆囊缺如

胆囊位置的变异种类较多

常有肝内胆囊

即胆囊部分或全部位于肝实质内

胆囊位于肝右叶后面

胆囊位于肝左叶下面

横位胆囊

胆囊位于肝圆韧带沟内

游离胆囊

即胆囊全部为腹膜所包裹

而形成的系膜胆囊

系膜胆囊多见

如图所示

胆囊长7-10cm

最宽处3cm 容积30-50ml

胆囊分为胆囊底 胆囊体

和胆囊颈三部分

胆囊管长3-4cm 内径0.3cm

常从肝总管右侧汇入肝总管

然后汇合形成胆总管

胆囊颈与肝脏之间连接

有疏松结缔组织

胆囊动脉通过后者进入胆囊

胆囊颈的右侧壁常有Hartmann囊

胆囊管的管径和长度变异较大

约25%的胆囊管存在变异

胆囊管汇入肝总管的部位存在变异

包括从肝门到十二指肠上部的后方

或者下方

胆囊管汇入肝总管的部位较低时

纤维结缔组织可能同时包裹

胆囊管和肝总管

偶见胆囊管汇入肝右管

可能经过肝总管后方或前方

从左侧汇入肝右管

胆囊管汇入肝总管变异

常见有四种类型

第一种类型 角型

第二种类型 平行型

第三种类型 胆囊管汇入左右肝管

第四种类型

胆囊管跨过肝总管前面或后面

副肝管

在肝门处的胆管

大多数是由右肝管及左肝管

汇合成肝总管

副肝管是来自于右侧肝叶

或肝段的胆管

与肝外胆道任何部位汇合

右副肝管出现率为10%-20%

左副肝管出现率为5‰-2.5%

90%以上的副肝管出现在胆囊三角内

左侧副肝管不进入胆囊三角

多从左侧注入肝总管

副肝管常见有下列几种类型

第一种类型 副肝管开口于肝总管

此种类型占大多数

第二种类型 副肝管开口于右肝管

第三种类型 副肝管开口于胆囊管

第四种类型

肝胆交通管

胆囊动脉的解剖变异范围很广

胆囊动脉一般位于胆囊三角处

起自肝右动脉

行至胆囊颈上方分为浅支和深支

浅支分布在胆囊游离面

深支分布在胆囊肝面

上述类型的胆囊动脉

仅占50%-70%

其余的变异是双胆囊动脉

或不典型的胆囊动脉

胆囊动脉的解剖异常

主要表现在胆囊动脉的数目

起源和行径三方面

胆囊动脉数目变异

除了正常单支型胆囊动脉以外

还可以出现双支型胆囊动脉

或不典型支型

单支胆囊动脉的出现率为73.7%

双支胆囊动脉出现率为24.8%

3支胆囊动脉的出现率为9‰

由此可见

除了3/4的单支胆囊动脉以外

大约有1/4具有双支胆囊动脉

近1%的人具有3支胆囊动脉

胆囊动脉除发自肝右动脉外

还可发自肝左动脉

肝固有动脉 肝中动脉

胃十二指肠动脉

及肝左右动脉分叉处

单支胆囊动脉发自肝右动脉占77%

发自变异的肝右动脉占8.4%

肝右动脉以外动脉占14.6%

双支胆囊动脉

分别起于不同的动脉者占26.9%

胆囊动脉发自变异的肝右动脉时

不容易发现这种胆囊动脉

并且这种胆囊动脉的发出位置较高

在进入肝实质之前发出

外形和肝右动脉相似

术中易结扎肝右动脉

而引起右半肝的供血障碍

故应将胆囊动脉追踪至胆囊

再进行胆囊动脉结扎

胆囊动脉发自肠系膜上动脉时

胆囊动脉多数行走在

胰 十二指肠的后方

胰 十二指肠切除时注意辨认清楚

胆囊动脉发自胃十二指肠动脉时

胆囊动脉多匍行在胆总管的前方

胆总管切开时

不要伤及这种变异的胆囊动脉

胆囊静脉直接回流至肝内门静脉

胆囊神经来自腹腔神经丛的

交感神经与迷走神经

胆囊三角由胆囊管 肝总管

及肝下缘组成

胆囊三角内有胆囊动脉 肝右动脉

及副右肝管

胆总管长7-9cm

直径0.4-0.8cm

下段胆总管与主胰管汇合

形成乏特壶腹

乏特壶腹通常开口于

十二指肠乳头部

肝总动脉来自腹腔动脉

肝总动脉走行中先后分出胃右动脉

胃十二指肠动脉

成为肝固有动脉

肝固有动脉在肝十二指肠韧带内

上行分成肝左动脉和肝右动脉入肝

肝动脉在肝门处的变异较常见

约50%出现肝中动脉

迷走动脉和副肝动脉

除了肝动脉来源变异外

肝左动脉 肝右动脉可能不止一根

肝固有动脉分叉也不恒定

在肝门处

肝管 门静脉

及肝固有动脉的位置关系

一般是肝左 右胆管在前

肝固有动脉左右支居中

门静脉左右支在后

此外 左 右肝管的汇合点最高

紧贴肝门横沟

门静脉分支点稍低

距肝门横沟稍远

而肝固有动脉分叉点最低

相当于胆囊管与肝总管汇合部水平

肝右动脉平均长度为3.5-4.5cm

直径为0.3-0.42cm

43%的肝右动脉起源于肝固有动脉

31%来自肝总动脉

余为异位起源称为迷走肝右动脉

肝右动脉多数经胆道后方

进入胆囊三角

在此分出胆囊动脉支

肝右动脉走行存在变异

约75%的肝右动脉

绕过肝总管后方

25%的肝右动脉跨过肝总管前方

肝右动脉绕右门静脉

和右肝管的前面

在肝门右切迹内分出右尾状叶动脉

右前叶动脉和右后叶动脉

右后叶动脉分成上 下段支

分布于相应的肝叶和肝段

以上就是我们今天讨论的内容

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