腹腔镜毕Ｉ式胃大部切除术在线视频

同学们好

欢迎来到研究生外科手术学

我是主讲教师邱氟

今天我们讨论的是

腹腔镜毕Ⅰ式胃大部切除术

随着腹腔镜器械的进步

及腹腔镜外科技术的发展

尤其是腹腔镜下胃肠道

吻合技术的进步

胃大部切除术由开腹胃大部切除术

向腹腔镜胃大部切除术转变

腹腔镜胃大部分切除术

适用于早期远端胃癌

腹腔镜胃癌手术适应症

由早期胃癌逐步扩展到

较早的进展期胃癌

淋巴结清扫范围

亦由D1 D1+逐渐发展到标准D2

腹腔镜手术治疗胃癌的优势

已经得到证实

cStageⅠ期胃癌

行根治性远端胃癌根治术

腹腔镜可以作为常规治疗方式

cStageⅡ期及以上的胃癌

行根治性远端胃切除术

腹腔镜手术可以作为临床研究

在大型的肿瘤中心开展

腹腔镜下全胃切除术的效果

目前正在研究中

仅推荐在临床研究中开展

不同的胃切除方式

有不同的消化道重建方式

远端胃切除术后重建方式有

Billroth Ⅰ式 Billroth Ⅱ式等

Billroth Ⅰ式吻合后的胃肠道

接近于正常生理状态

食物经过十二指肠

一方面与十二指肠液

胆汁和胰液混合后

能减少或避免胆汁胰液反流入肠胃

从而减少了肠胃炎或肠胃癌的发生

另一方面

也能有效地刺激胆囊收缩素细胞

分泌胆囊收缩素

降低术后胆囊炎 胆石症的发生率

因此

Billroth Ⅰ式吻合

是腹腔镜远端胃大部切除术后

消化道重建的推荐方式

消化道重建推荐使用各种吻合器

以增加吻合的安全性和减少并发症

内科治疗无效

症状反复的较大胃溃疡 病史长

疑有恶变的胃溃疡

内科治疗无效的

顽固性十二指肠溃疡

伴幽门梗阻及反复出血 穿孔的

胃十二指肠溃疡

复合溃疡 胃泌素瘤所致溃疡

腹腔镜毕Ⅰ式胃大部切除术

是与胃溃疡及部分可以切除的

十二指肠溃疡

毕Ⅰ式胃大部切除术

是胃大部切除后

将残留胃直接与十二指肠吻合

优点是手术操作较简单

吻合后的胃肠道

接近于正常解剖生理状态

术后由于胃肠道功能紊乱

而引起的并发症较少

腹腔镜胃大部切除术的禁忌症包括

肿瘤广泛浸润周围组织

胃癌急诊手术

如上消化道大出血

有严重心 肺 肝 肾疾病

不能耐受手术

凝血功能障碍

妊娠患者

不能耐受二氧化碳气腹

手术切除是胃癌的主要治疗手段

也是目前治愈胃癌的唯一方法

胃癌手术分为

根治性手术与非根治性手术

根治性手术应当完整切除原发病灶

并且彻底清扫区域淋巴结

主要包括标准手术

改良手术和扩大手术

非根治性手术主要包括

姑息手术和减瘤手术

根治性手术中

标准手术是以根治为目的

要求必须切除2/3以上的胃

并且进行D2淋巴结清扫

改良手术主要是针对分期较早肿瘤

要求切除部分胃或者全胃

同时行D1或D1+淋巴结清扫

扩大手术

包括联合脏器切除

和（或）D2以上淋巴结清扫的

扩大手术

安全切缘的要求

对于T1肿瘤应争取2cm的切缘

当肿瘤边界不清时

应进行内镜定位

对于T2以上的肿瘤

结节隆起型和局限溃疡型

进展期胃癌建议至少3cm近端切缘

浸润溃疡型和弥漫浸润型

建议至少5cm的近端切缘

以上原则不能实现时

建议冰冻切片 检查近端边缘

对于食管侵犯的肿瘤

建议切缘3-5cm

或冰冻切片检查 争取R0切除

胃切除范围

对于不同部位的胃癌

胃切除范围是不同的

位于胃下部癌进行远侧胃切除术

或全胃切除术

位于胃体部癌系全胃切除术

位于胃食管结合部癌

行近侧胃切除术或者全胃切除术

联合脏器切除的问题

如果肿瘤直接侵犯周围器官

可进行根治性联合脏器切除

对于肿瘤位于胃大弯侧

存在4sb组淋巴结转移时

考虑行联合脾切除的全胃切除手术

其他情况下

除了肿瘤直接侵犯

不推荐行预防性脾切除术

胃癌淋巴结清扫范围

要根据胃切除范围来确定

D1切除包括切除胃大网膜

胃小网膜

及其包含在贲门左右 胃大小弯

以及胃右动脉旁的幽门上

幽门下淋巴结

以及胃左动脉旁淋巴结

D2切除是在D1的基础上

再清扫腹腔干 肝总动脉

脾动脉和肝十二指肠韧带淋巴结

至少清扫16枚以上的淋巴结

才能保证准确的分析和预后判断

以下情况行脾门淋巴结清扫

原发肿瘤大于6cm

位于胃大弯侧

且术前分期为T3或T4中上部胃癌

手术中 患者体位及术者站位

患者平卧 两腿分开

术者站于患者的左侧

助手站在右侧

扶镜者站在两腿之间

两台监视器屏幕摆于患者两肩侧

正对术者和助手

离断胃结肠韧带 进入横结肠系膜

两叶间间隙

将大网膜翻至横结肠上方

然后距横结肠3-4cm处

夹提胃结肠韧带向两侧及上方展开

以肠钳向下牵拉横结肠

可以使横结肠边缘的

网膜无血管区清晰暴露

便于超声刀向肝曲及脾曲

断离胃结肠韧带

然后向头侧提起横结肠系膜前叶

便于剥离横结肠系膜前叶

和胰腺包膜

并直达胰腺上缘

将游离的大网膜

完全置于肝脏和胃小弯的间隙内

展开脾胃韧带 便于离断

贴近胰尾裸化胃网膜左动静脉

于根部切断

离断1-2支胃短血管

清扫第4SB组淋巴结

裸化胃大弯直至预切平面

二 游离胃窦及幽门下区域

在胰十二指肠前筋膜深面分离

暴露右结肠静脉

在胃网膜右静脉处汇入Henle干处

根部上血管夹夹闭后切断

紧贴胰腺表面

清扫第6组淋巴结

裸化胃网膜右动脉根部

近端上血管夹后用超声刀切断

裸化十二指肠下缘

三 游离胰腺上缘区域

将大网膜塞到肝胃之间

向头侧翻转胃窦部

同时牵引十二指肠球部向外侧翻转

在十二指肠左侧

找到胃十二指肠动脉

沿着胃十二指肠动脉进一步解剖出

肝总 肝固有动脉和胃右动脉

于肝总动脉 胃十二指肠动脉

及胰腺上缘的夹角处

打开门静脉前方筋膜

显露门静脉

将肝总动脉向腹前壁挑起

沿门静脉前方分离

并清扫门静脉与肝固有动脉间

淋巴结

沿门静脉内缘向上分离至肝门部

将肝总动脉向右下牵拉

清扫肝固有动脉内侧

及门静脉内侧的淋巴结 脂肪组织

将胃向头侧牵引

提起胰体部包膜

用超声刀清扫胰腺前背膜

紧贴胰腺上缘分离

沿血管间隙分离

先暴露脾动脉

清扫11p组淋巴结

由左向右进行清扫

沿脾动脉显露肝总动脉

及腹腔动脉干

脉络化胃左动脉

根部上血管夹后切断

清扫7 9组淋巴结

继续沿脾动脉向右暴露肝总动脉

将胰腺向左下牵拉

沿肝总动脉前方及上缘分离

清扫8a组淋巴结

四 游离胃小网膜区域

挑起肝脏

打开肝十二指肠韧带被膜

沿胃十二指肠动脉及肝总动脉

充分显露

胃右动脉及肝固有动脉前方

切断胃右动脉

裸化幽门上方及胃窦小弯侧

至胃角部

清扫第5组淋巴结

向下方牵拉小弯侧

使肝胃韧带保持张力

紧贴肝脏 切断肝胃韧带

至食管膈肌裂孔的右侧

紧贴胃壁小弯侧

超声刀分层切开

游离贲门右侧的淋巴脂肪组织

至胃小弯中上1/3处

清扫第1 3组淋巴结

五 吻合消化道

完成淋巴结清扫后

以45或60mm切割缝合器

切断十二指肠

距肿瘤5cm以上

以直线切割缝合器离断胃

当幽门管受侵时

十二指肠切缘应距肿瘤3cm以上

腹腔镜胃癌根治术

消化道重建的方式

目前还没有统一的标准

也没有公认的最佳重建术式

由于取出胃标本的小切口

能够很方便地接近空肠

及十二指肠断端

3-5cm的小切口完全能满足

Billroth Ⅰ

Billroth Ⅱ式吻合的需要

因而 推荐采用

小切口辅助消化道重建的方法

总之 腹腔镜BillrothⅠ

胃大部切除术手术步骤分为

探查腹腔 分离大网膜

清扫第6组淋巴结

清扫第4组淋巴结

清扫第11p 7 9组淋巴结

清扫8 12组淋巴结

清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结

小切口辅助Billroth Ⅰ吻合术

具体步骤如下

上腹正中长度5cm左右切口

十二指肠提至切口外

距离幽门3cm做荷包缝合

离断十二指肠

将胃暂时放回腹腔

十二指肠残端放入吻合器抵钉座后

送回腹腔

提出胃前壁取切口

置入吻合器完成吻合

于预切平面离断胃

手术有如下建议

毕Ⅰ式吻合存在吻合口张力大的

缺陷

充分游离十二指肠

有利于减轻吻合口张力

吻合前可首先将胃与十二指肠

并拢判断张力

如果张力过大

应果断行毕Ⅱ式吻合

或Roux-en-Y吻合

完成残胃与十二指肠闭合后

需检查吻合口有无出血等异常情况

与胃和十二指肠切缘垂直的方向

横行闭合 共同开口

以避免吻合口狭窄

以上是我们今天讨论的内容

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