应用吻合器小肠切除吻合术在线视频

同学们好

欢迎来到研究生外科手术学

我是主讲教师邱氟

今天我们讨论的是

应用吻合器小肠切除吻合术

小肠切除和重建

在消化道外科占据重要的地位

随着外科技术的不断提高

以及各种吻合器械的推广应用

消化道重建的安全性已大大提高

但消化道重建后

仍可能出现如吻合口瘘

吻合口出血 吻合口狭窄

和腹内疝等难题

发生吻合口瘘 吻合口出血

吻合口狭窄和腹内疝

不仅增加病人住院时间

和再次手术的痛苦

更是导致围术期

患者死亡的主要原因

因此如何提高消化道重建的安全性

是我们需要思考的重要问题

小肠切除手术适应症主要包括

小肠闭锁 肠旋转不良

家族性多发息肉等先天性疾病

小肠腺癌 肉瘤

神经内分泌肿瘤等肿瘤性病变

引起肠管狭窄梗阻

坏死 穿孔和出血的器质性病变

复杂肠瘘等

肠段切除的多少

与病人的愈后密切相关

如果涉及到切除大段小肠

必须慎重处理

小肠采用吻合器吻合

较手工吻合方便

吻合口标准化

且可明显缩短手术时间

如运用得当

可明显降低吻合口漏发生率

吻合器包括圆形吻合器

直线形切割吻合器

直线形缝合器等

小肠吻合可选择圆形吻合器

小肠吻合由于显露无困难

多选用直柄圆形吻合器

弯柄圆形吻合器

多用于显露困难的直肠

或食管部位吻合

圆形吻合器除可应用于小肠

端侧吻合外

也可应用于小肠的侧侧吻合

圆形吻合器有多种规格可以挑选

其中以25mm型号最为常用

吻合器吻合不同于缝线吻合

在技术操作上有其特殊性

临床中应用吻合器

小肠切除吻合术操作简便

吻合质量安全可靠

可明显降低

吻合相关并发症的发生率

但前提是要求

术者了解吻合器的结构

性能和工作原理

并按规范进行吻合器操作

与传统的手工吻合一样

运用吻合器小肠切除吻合术

要做到保持吻合口血供良好

吻合口无张力

同时做端端吻合

必须检查吻合口的两端

切割圈是否完整

切割圈不完整

提示有漏缝

切割圈不完整处

必须手工加以修补

直线形切割吻合器

主要用于小肠侧侧吻合

临床上应用于小肠作储袋时

采用直线形切割吻合器

即可以省时

又使吻合非常简便

其原理是在组织两边

各打入两排合计四排吻合钉

然后在吻合钉的中间

以手术切割刀离断组织

另外也有不带手术切割刀的

直线吻合器

常应用于袖状胃手术

直线形切割吻合器

根据吻合的长度

有多种不同的规格

另外也可以根据吻合组织的厚度

选择不同钉高的吻合钉

直线形缝合器

是一种将两排相互交错的

缝合钉钉在组织上的

直线钉入器械

通常主要用于闭合残端

如胃大部切除术

闭合十二指肠残端

常用于直线形缝合器

直线形缝合器也有闭合部

可以弯转的

以及不能弯转的两种

前者主要用于直肠前切除术时

由于此时显露较困难

采用可以弯转的直线形缝合器

来闭合直线远切端

使得手术便于操作

直线形缝合器

也可以有多种不同规格

以及缝钉高度可供选择

由此可见

运用吻合器

小肠切除吻合术的最大好处是

操作简单

肠腔内容物污染少

重建消化道速度快

对伴有肠壁炎症水肿的肠管

进行吻合时相对容易

运用吻合器小肠切除吻合术

分为端侧吻合

和侧侧吻合两种吻合方式

可根据吻合管径直径长短

选择合适的吻合器械

吻合技术要点及注意事项

正确判断肠管的活力

尤其在疑有大段肠管坏死时

由于留下肠管不多

必须争取尽可能多保留肠管

因而正确判断肠管的活力

明确肠管是否坏死

就显得更重要

判断肠管是否坏死

主要根据肠管的色泽 弹性

蠕动 肠系膜血管搏动等征象

如肠管呈紫褐色 黑红色

黑色和灰白色

肠壁菲薄 变软和无弹性

肠管浆膜失去光泽

肠系膜血管搏动消失

肠管失去蠕动能力

具备以上五点中的三点

经较长时间热敷

或放入腹腔内

或用2.5%的普鲁卡因

15-30毫升行肠系膜封闭

而血运无明显改善时

即属于肠坏死

应予以切除

在所谓迟发性肠坏死

即肠管的色泽经热敷后

略微转红

系膜血管可有轻微搏动时

常不易判断是否应该切除

如为老年病人

应偏向切除可疑小肠

如为小儿

则可予保留可疑小肠

术后进行严密观察

保留可疑小肠后

出现休克不见好转

水电解质平衡失调 不易纠正

腹痛 腹胀加重

有呕吐 血便

全腹腹膜炎体征等情况

应考虑有迟发性肠坏死

必须及早再次剖腹探查

如果无法判断肠管活力

也可切除明确坏死的部分肠管

可疑坏死肠管

经切口拖出行简单造口

观察24-84小时后

再行剖腹探查

即有计划再次手术

此时肠管坏死与健康肠管

界限基本清楚

此时再决定是否切除更多肠管

坏死肠管切除术后

可根据局部与全身的条件决定

继续行小肠造口或肠吻合术

注意无菌操作

目前肠切除术多用开放式吻合

并注意不要使肠管内容物流入腹腔

污染切口 引起感染

术中应用盐水纱垫

妥善保护手术野

将坏死肠袢和腹腔及切口隔开

用肠钳夹住两端肠管

以防肠内容物外溢

及时用吸引器

吸净流出的肠内容物

吻合完毕后

应更换所有器械和手套后

再行关腹操作

肠穿刺 切开减压

以改善显露

小肠严重膨胀 操作不便时

可先用穿刺或切开方法进行肠减压

有蛔虫时应尽量取出

以免术后蛔虫钻破吻合口

减压后的针孔或小切口

可予修补缝合或暂时夹闭

待以后一并切除

切断肠管前

肠道未行减压者

可将接近切除段肠管上 下两端的

肠内容物向两侧排空

或挤压至拟切除的肠段内

注意减压部位

一定要在拟切除部位的肠管

决定切除范围

再决定切除前先行全肠检查

决定切除范围

以免遗漏重要病变

注意肠管的血液供应

肠系膜切除范围应呈扇形

使与切除的肠管血液供应范围一致

吻合口部位的肠管血运必须良好

以保证吻合口愈合

肠钳不宜夹得太紧

夹肠钳以刚好阻止

肠内容物通过为度

以免造成肠壁损伤

继发血栓形成

影响吻合口的愈合

肠钳位置应距吻合口3-5cm为宜

如肠内容物不多

吻合时也可不用肠钳

吻合时应注意避免肠管扭曲

吻合时肠壁的内翻不宜太多

避免形成肠腔内的瓣膜

缝合前壁应时肠壁内翻

缝合浆肌层时

必须浆膜面对合

不要缝得太深或太浅

吻合完毕后必须仔细检查

吻合口有无漏针

针距一般为0.5cm

边距为0.3cm

尤其应注意系膜附着处两面

及系膜对侧是否妥善对齐

两端肠腔大小悬殊时的吻合

可将口径小的断端切线斜度加大

以加大其口径

另一种方法是

适当调整两个切缘上缝线间的距离

口径大的一边

针距应宽一些

口径小的一边应窄一些

如果差距悬殊过大

可缝闭远端

另作端侧吻合术

作端侧吻合时

应注意远侧肠管应为侧端

以避免吻合口压力过高

断端闭合处距离吻合口为2-3cm

太近容易影响吻合口血液供应

太远容易导致盲袢综合征等并发症

缝合系膜时注意不要扎住血管

同时也应注意不要漏缝系膜

以免系膜形成漏洞产生内疝

由于肠管的厚度不同

而吻合钉吻合后间隙多固定

则可能引起吻合口部位出血

所以使用吻合器械吻合后

一定要探查吻合口

如有出血

可于吻合口内侧加固缝合止血

可根据肠管厚度加以选择

合适高度的吻合钉长

手术一般患者取仰卧位

常用腹直肌切口

手术步骤

提起拟吻合的两段小肠

并列在一起

拟吻合的两端系膜对缘肠壁上

各缝上一针牵引线

在系膜对缘的两段小肠上

各作一小插口

分别插入直线形切割吻合器的钉臂

合拢后击发直线形切割吻合器

吻合口长度4-6cm

取出直线形切割吻合器

以直线形缝合器

关闭肠壁上的插口

关闭系膜裂孔

应用吻合器小肠切除吻合术

手术要点如下

充分游离用于吻合的肠管及其系膜

使其无张力并保持良好的血运

在拟切断的小肠肠壁处

夹荷包钳

穿荷包缝合线

再切断病变肠管并消毒

将吻合器钉砧

放置于消毒后的肠腔

收紧并结扎荷包线

必要时行双重结扎

确保肠壁将钉砧完全包绕

将吻合器身置入小肠另一断端内

置入深度4-5公分

再旋转尾端旋钮

将吻合器中心杆

从肠腔对系膜缘侧穿出肠壁

与抵针座相衔接

继续反向旋转尾端旋钮

将夹紧两端的肠壁

调至间距1-2毫米

注意两端肠壁的浆膜面

必须紧密相贴

周围的厚度均匀一致

中间不能夹入其他组织

然后击发 旋松吻合器

使钉座与抵针座分离

从肠腔内退出吻合器

检查吻合口有无出血

或是否通畅

确认吻合无误后

用4-0的可吸收缝线行吻合口

浆肌层缝合加固1周

如吻合满意

病人全身情况

和肠管局部情况均好时

可省略该步骤

最后使用线型闭合器关闭小肠断端

总之击发直线形切割吻合器前

须确认拟吻合的两段小肠完全合拢

肠管没有扭曲

无多余组织夹入钉臂内

合拢直线形切割吻合器数秒

使肠管适应直线形切割吻合器

然后击发

检查吻合钉是否松动

如果吻合钉松动

则松动处加做全层缝合加固

如果吻合口出血

建议结扎或缝扎出血点

电凝接触吻合钉会导致热传导

严重时组织受热坏死

不应该在吻合钉处电凝止血

插口的两端和中点各缝一牵引线

共3根牵引线

以直线形缝合器关闭肠壁上的插口

判断肠管是否坏死

肠管呈紫褐色 黑红色

黑色或灰白色

肠壁菲薄 变软和无弹性

肠管浆膜失去光泽

肠系膜血管搏动消失

肠管失去蠕动能力

具备以上3点

热敷或用0.25%普鲁卡因

肠系膜封闭后

血运无明显改善时

即属于肠坏死

减少污染

隔开坏死肠袢

以保护术野

肠钳夹住两端肠管

以防肠内容物外溢

及时吸净溢出的肠内容物

肠吻合后更换所有器械和手套

吻合口部位肠管良好的血运

肠系膜切除范围应呈扇形

与切除的肠管血液供应范围一致

游离拟吻合的肠管及其系膜

使其无张力并保持良好的血运

应用肠钳

肠钳夹住肠管

以刚好阻止肠内容物通过为度

肠钳位置距离吻合口

3-5cm为佳

肠内容物不多时

吻合时不用肠钳为宜

端侧吻合时

远端肠管应为侧端

以免吻合口压力过高

断端闭合处

距离吻合口为2-3cm

距离近影响吻合口血运

距离远导致盲袢综合征

关闭系膜裂孔时

避免缝扎系膜血管

不要漏缝系膜裂孔

以免产生腹内疝

以上就是我们讨论的内容

下方有联系方式

欢迎大家提问