当前课程知识点：外科手术学 > 第十三章 腹腔镜胆囊切除术 > 第二节 腹腔镜胆囊切除术 > 腹腔镜胆囊切除术
同学们好
欢迎来到研究生外科手术学
我是主讲教师邱氟
今天我们讨论的是
腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术
适用于胆囊疾病伴有症状的患者
腹腔镜胆囊切除术的手术指征
与开腹胆囊切除术基本一致
明确的腹腔镜胆囊切除术
禁忌症包括
腹膜炎
继发于胆石症的小肠梗阻
凝血功能障碍和巨大横膈疝
增加腹腔镜胆囊切除术
手术风险的因素包括
门脉高压性肝硬化
腹腔粘连和急性坏疽性胆囊炎
患者取仰卧位
头高 左倾位
满意的气腹
是完成所有腹腔镜手术的前提
气腹针进针部位选择脐上 脐下均可
有手术（史）者远离原切口5cm左右
启动气腹机后
设定进气流量在
每分钟0.7-3L左右或者以上
腹腔内压力逐渐上升
在2-3min内即可完成
满意气腹的建立
说明腹腔内无粘连
或者虽有粘连
但不足以影响满意气腹的建立
如果时间超过2-3分钟则为注气困难
注气困难分为
假性注气困难和真性注气困难
假性注气困难时
气腹针穿入腹内脏器 大网膜
肠系膜 肝镰状韧带
腹膜前或腹膜后
此时 调整气腹针位置可顺利进气
真性注气困难
使气腹针经致密粘连
穿入腹腔脏器内
如胃肠道等或腹腔内
但因腹腔内脏与前腹壁
形成广泛而致密的粘连
尤其是腹部大手术伴有严重感染
或者结核性腹膜炎
导致腹腔内脏器与前腹壁
形成广泛而致密的粘连
此时 腹腔内容积变小
气体进腹困难
在这种情况下
虽经调整气腹针位置
仍无法顺利建立气腹
此时 应中止腹腔镜手术
避免继续腹腔镜手术
而引起的内脏损伤等严重并发症
因此 建立气腹时
穿刺过程中保持轻柔操作
避免暴力
腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除手术步骤
一 套管放置
腹腔镜胆囊切除术
一般采用三孔法操作
观察孔位于脐下
操作孔分别位于剑突下
右锁骨中线肋缘下
二 解剖胆囊三角
在胆囊三角操作
应遵循钝性分离原则
在胆囊三角使用电刀
可能出现热损伤所致的
继发性胆管狭窄
应避免热损伤
在胆囊三角分离需要遵守
沿胆囊壁分离原则
充分解剖胆囊三角后
其内除有胆囊管 胆囊动脉
和少许结缔组织外
不应该发现通向肝门的任何管道
同时强调
不应向肝外胆管方向剥离过多
以免造成副肝管或迷走胆管的损伤
游离并夹闭胆囊管 胆囊动脉
切断胆囊管和胆囊动脉
注意是否存在
胆管和肝动脉的解剖学变异
确定胆总管走形 避免误伤
三 切除胆囊
将胆囊从胆囊床游离并切除
四 以电钩 电凝棒等
行胆囊床止血
五 胆囊装入标本袋取出标本
手术建议
胆囊张力高时
胆囊穿刺减张有利于手术操作
警惕胆管行走变异
仔细解剖胆囊三角 减少胆管损伤
胆囊管管径一般在0.3cm左右
胆囊管管径大于0.4cm
应视为胆囊管增粗
胆囊管增粗时
离断胆囊管前需再次辨认
胆囊三角结构不清或大出血时
及时中转开腹手术
通过轻柔撕扯 撑开的操作
显露胆囊管和胆囊动脉
分离钳上下推移
梳理出足够的胆囊管
急慢性胆囊结石嵌顿时
胆囊三角充血 水肿 组织增厚
但纤维结缔组织增生并不多
此时 运用吸引器头紧贴胆囊壶腹
边推进边分离边吸引
遇有进入胆囊的管道
管道细小者电凝后电切
管道粗大者上肽夹处理
能够保持术野的清晰
减轻手术困难
手术结束时放置引流管
胆囊萎缩合并胆囊三角粘连时
胆囊萎缩的程度不一
大者胆囊大小基本正常
小者可胆囊缩小如指腹
胆囊壶腹内侧常与肝总管或右肝管
或同时与肝总管和右肝管粘连
以致胆囊壶腹内侧与肝总管
和右肝管间无明确的间隙
此时避免在肝外胆管的左侧分离
造成胆管损伤
预防胆管损伤的办法是
从胆囊壶腹的上方和下方
向胆囊三角解剖
尽量敞开胆囊三角
尝试分离出间隙
分别处理胆囊管和胆囊动脉
若在分离过程中发现右肝管
或肝总管与胆囊壶腹内侧致密粘连
探及胆囊三角组织质硬时
或勉强在三角区操作
有致胆管损伤的可能性时
最好中转开腹
胆囊萎缩合并胆囊三角粘连时
可能同时存在Mirizzi综合征
胆肠内瘘和胆囊癌这三种复杂病变
虽然有报道在腹腔镜下完成手术
但手术成功率低
手术风险大
建议中转行开腹手术
牵拉胆囊 显露胆囊与胆囊管
胆囊管与胆总管交界
钳夹胆囊管前
需要明确无其他管道通向胆囊壶腹
靠近胆囊壶腹分离胆囊管
不分离远端胆囊管
钳夹胆囊管时
避免钳夹胆囊管与胆总管结合部
手术中 当术者犹豫不决时
就是中转手术的时机
以下情况中转开腹手术对患者有利
包括胆囊三角的复杂病变
比如胆囊三角致密粘连
Mirizzi综合症的Ⅱ-Ⅳ型
胆肠内瘘等
腹腔镜下无法处理的并发症
如胆管横断 无法控制的出血等
术前漏诊需外科处理的病变
以及病人无法耐受气腹
有以下方法可以预防胆道损伤
从胆囊后三角开始解剖胆囊三角
紧贴胆囊解剖胆囊管
胆囊管与胆囊床之间
分离出清晰的术野并明确胆管结构
解剖困难时及时中转开腹手术
总之
腹腔镜胆囊切除术
应遵循首先确定胆囊壶腹
找出胆囊壶腹与胆囊管的汇合部
然后向上 向下 向左侧方
游离出胆囊管
充分解剖出汇合部的周围
尽量用此法敞开胆囊三角
完成此操作后胆囊三角内
除去胆囊管 胆囊动脉
和少许结缔组织外
不应该有其他组织
此时 再分别处理胆囊管和胆囊动脉
此外 对大体结构正常的胆囊管
不要向内侧游离太多
避免损伤副肝管或迷走胆管
以上就是我们讨论的内容
下方有联系方式 欢迎大家提问
-第一章 腹腔镜模拟训练
-第一节 甲状腺切除术应用解剖
-第二节 应用超声刀甲状腺切除术
-第三节 腹腔镜甲状腺切除术
-第二章 甲状腺手术
-第一节 乳腺癌改良根治术应用解剖
-第二节 乳腺癌改良根治术
--乳腺癌改良根治术
-第三章 乳腺癌手术
-第一节 大隐静脉高位结扎与剥脱术应用解剖
-第二节 大隐静脉高位结扎与剥脱术
-第四章 大隐静脉手术
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-第二节 李金斯坦无张力疝修补术
-第三节 经腹腔腹膜前修补术
-第五章 腹外疝手术
-第六章 剖腹探查术
-第一节 腹腔镜胃大部切除术应用解剖
-第二节 腹腔镜毕Ｉ式胃大部切除术
-第三节 腹腔镜毕ＩＩ式胃大部切除术
-第七章 胃大部切除术
-第八章 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术
-第一节 应用吻合器小肠切除吻合术应用解剖
-第二节 应用吻合器小肠切除吻合术
-第九章 小肠切除吻合术
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-第二节 腹腔镜阑尾切除术
--腹腔镜阑尾切除术
-第十章 腹腔镜阑尾切除术
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-第二节 腹腔镜右半结肠切除术
-第十一章 腹腔镜右半结肠切除术
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--脾切除术应用解剖
-第二节 脾切除术
--脾切除术
-第十二章 脾切除术
-第一节 腹腔镜胆囊切除术应用解剖
-第二节 腹腔镜胆囊切除术
--腹腔镜胆囊切除术
-第十三章 腹腔镜胆囊切除术
