2.1临床试验人群的选择在线视频

同学们大家好

今天我们分享临床研究的人群选择

在人群选择中

同学们应该已经非常熟悉两个概念

总体

也就是依据研究目的所划定的

具有特征的全部人群的全集

以及样本

是观测

或调查的一部分个体

从总体中抽取的

所要考察元素的总称

样本它是包含在总体中的

总体人群的特征

在样本人群中均可以得到体现

但是反过来

样本人群中的一些特征

可能总体人群中并不全具备

比如肺癌患者总体

是包含女性非小细胞肺癌患者的样本

但是肺癌患者

并不都是女性或非小细胞肺癌

同学们说的都很对

在实际的研究计划和实施中

我们更详细的将人群描述为

目标总体

是根据临床与人口学特征定义的

即研究结果可以外推到世界范围内的

人群集合

比如全球肺癌患者

可获得总体

是根据地理和时间特征

定义研究

可获得的目标总体的子集

比如说是今年居住在上海黄浦区的

肺癌患者预期研究样本

是可获得总体中

研究者依据研究目的

希望入选研究的子集

比如上海黄浦区的非吸烟女性

非小细胞肺癌患者

实际研究样本则是实际参与研究的

一组研究对象

一组研究对象

可以是上海黄浦区的非吸烟女性

非小细胞肺癌

且同意参加研究并接受随访的患者

注意

在这里我们每添加一些限制条件

取一个子集的时候

获取人群的可行性就越高

但相对代表性就降低了

我们讲到过临床研究的原理

涉及计划和实施两个阶段

以及两个推断

那么依据科学性和可行性分析的思路

同学们来思考一下人群选择的原理

从研究的科学性角度来讲

研究者肯定会希望减少误差

那么会尽量减少限制条件

选择能够最大程度代表目标

总体的预期样本

并且增加研究的规范性

目标是获得最大程度

和预期样本一致的实际研究对象

从可行性的角度来讲

研究者肯定会权衡基于现有的资源

我们大多程度上可以获得与目标

总体相接近的预期样本

总体相接近的预期样本

另外

我在实施中会遇到许多执行上的挑战

我在实施中会遇到许多执行上的挑战

最终获得的实际研究对象与预期

样本一定存在着一些差异

是的

没错

我们可以直观的感受到

似乎可行性对科学性产生了限制作用

但是事实上这两个原则并不是完全对立的

比如

开展一个新的化疗药物

二线治疗肺癌研究

二线治疗肺癌研究

在入组的初期

对患者使用该新的化疗药物

我们选取只有当患者两周给药

能够耐受的情况下才能入组

能够耐受的情况下才能入组

这种方法称为导入期筛选

乍一看研究的受试者范围局限

但是从实施的角度看

研究访视两年间

因为药物不耐受而退组的患者非常的少

所以研究结果的内部有效性得到了保障

真实的展现了化疗药物的效果

特征人群选取的依据就是入排标准

入排标准主要分为两个部分

入选标准和排除标准

入选标准是根据研究问题

和研究效率确定的研究目标总体

它可以使患者的人口学特征

比如人群的基本特征

年龄、身高、体重等

临床特征是指临床症状表现

以及生物学特征

如实验室检查、抗体阳性等等

另外地理学特征

比如参与的临床中心所覆盖的区域

以及时间特征

即研究期限限定的一段时间

都是入选患者的重要的标准

排除标准

则是研究者依据研究问题所定义的

不能参与研究的子集

通常研究者会考虑

排除有潜在较高

不良反应风险的患者

比如

对心血管疾病干预研究中

排除肾功能低下患者

或者是研究的执行存在风险

比如患者居住偏远

失访可能性比较高

老师 我大概理解了

排除标准并不单纯是

入选标准的反面

不是说

入选标准是女性肺癌患者

排除标准就是男性肺癌患者

对小王同学总结的非常的对

那么为了帮助各位同学更好的理解

我这里举一个例子

这是一篇2015年11月发表

在新英格兰杂志上的研究

名称是

强化降压

对比标准降压的随机临床研究

即引起广泛讨论的Seperate研究

其研究背景

是选择非糖尿病的高血压患者

为了降低心血管事件的发生和导致的死亡

采取降压到120mmHg的强化降压

还是只到140mmHg的标准降压

哪个效果更好

在当时没有定论

到这里请同学们复习一下

研究问题的pico

从这篇文章中我们可以看到

研究者将研究问题主要拆解为

人群p就是心血管事件

高危且无糖尿病的高血压患者

干预i是指

强化干预降压至120mmHg

对照c是指

常规干预降压至140mmHg

主要结局O则是

主要心血管事件

和全因死亡

非常的清晰

非常的清晰

那么我们今天来关注一下这个

研究的人群选择部分

首先我们会看到

本研究招募的是无糖尿病的

心血管高危的高血压患者

那为什么要选择无糖尿病的患者呢

研究者指出

在这项研究之前

实际上还有另外一项针对II型糖尿病

高血压患者的临床研究

那个研究的结果发现

强化降压和标准降压后

患者的心血管事件

发生率没有显著的差异

可以猜想

研究者此次选择非糖尿病患者

是有几个考虑的

首先是出于伦理考虑

当我们已经知道

强化降压与标准降压相比

没有显著效果时

如果被随机到强化降压

患者不仅不会得到显著的疗效优势

同时还会给患者带来额外的

用药和随访负担

其次

从科学性的角度考虑

如果纳入了糖尿病患者

高血压患者有可能会缩小

两组间的组间差异

使得本来有可能有效的治疗

更加难以观察到差别

从创新性来讲

对糖尿病合并高血压患者

的研究已经做过了

的研究已经做过了

也没有必要再完全重复

我们打开sprint研究的

注册网页或者是研究方案

可以看到更加完整的入选和排除标准

同学们可以花时间先看一下

钱老师

我有一个问题

为什么研究者

要对入选患者的高压范围

和用药数量进行限制呢

和用药数量进行限制呢

这个问题问的非常的好

同学们可以回到这项研究的研究问题

思考为什么会提出这条限制

嗯

难道是和研究的干预有关系吗

因为有部分患者需要被降到

高压120mmHg

如果患者已经用了多于4种药物

血压仍然很高

那么在研究中再继续增加更多的降压药

也很难降到目标值

嗯

小王同学的思考非常有道理

从研究者的角度考虑

这条入选标准虽然将部分患者筛选掉

但是如果确保所有入组的患者

都能达到目标的降压值

其实直接增加了研究结果本身的可靠性

我们知道

外推性关乎着研究结果能

得到多大范围的推广

但是首先研究者必须保证的是

研究结果是真实可靠的

使用入选和排除标准入组患者的

同质性得到了保障

研究结果更加真实可靠

但是却增加了入组患者和

真实人群之间的差异

研究结果的外推性受到威胁

为了在保证研究内部有效性的前提下

增加外部有效性

许多有能力的研究者选择了开展多

中心临床研究这项研究同样是多

中心的研究项目

总共有102家医院参与

多中心项目

不仅与单中心相比

扩大入组患者的地理限制范围

增加人群的异质性

提高研究结果的外推性

同时提高患者的入组效率

能够在有限的时间内获得足够的样本量

好了

到这里

那么这节课的内容让我们来总结一下

今天我们讨论了临床研究的人群选择原理

人群选择要尽可能增加

入选样本人群的内部有效性

即尽可能同质化

减少其他因素影响

获得真实的研究结果

同时增加外部有效性

即尽可能差异化增强研究结果的外推性

除保障科学性受试者的入组筛选

同样需要考虑符合伦理和研究的可行性