R0切除的NSCLC放射治疗在线视频

大家好

我是来自西安交通大学

第二附属医院的马红兵

今天给大家介绍的是

R0切除的非小细胞肺癌

术后放射治疗

临床诊断的非小细胞肺癌中

仅20%的病例能够行根治性手术切除

但即使接受根治性手术的非小细胞肺癌患者

其五年生存率也仅15%-45%

术后失败的主要原因是局部复发

或远地转移

提示需要综合放化疗以及进一步的改善疗效

目前

以铂类为基础的辅助化疗已成为1B期以上

非小细胞肺癌患者

术后的标准治疗推荐

但患者的局部区域复发率

仍高达40%

为了提高局部控制率和生存率

放射治疗成为可能的治疗手段

关于非小细胞肺癌术后放疗的研究一直都在进行

但是术后放疗对总生存的影响却一直备受争议

1998年柳叶刀杂志发表的荟萃分析显示

如果对术后患者不加以选择

术后放疗反而降低了患者的总生存率

其后非小细胞肺癌的术后放疗

应用比例明显的下降

分析原因

早期研究中陈旧的放疗设备和放疗技术

导致的非肿瘤性的死亡率上升

而自20世纪90年代后期

开始应用的三维适性放疗

以及近年来的调强放射治疗

以及旋转调强放射治疗技术

可以在有效提高肿瘤放疗剂量的同时

对心脏肺等正常器官更好的保护

降低治疗导致的死亡

综上所述

对非小细胞肺癌术后放疗的选择

应该基于不同的分期状态进行

且在新的技术条件下

非小细胞肺癌术后放疗的作用需要重新评价

首先我们看N0N1

或1到2期的非小细胞肺癌术后放疗的价值

分析柳叶刀杂志在1998年发表的时候

放疗荟萃分析

其包括了1965年至1995年的

九项非小细胞肺癌术后放疗的

随机分组研究

共2128例患者

其中手术加放射治疗1056例

单从手术1072例

中位随访时间3.9年结果显示

术后放射治疗生存率不但没有提高

反而显着降低

死亡风险升高了21%

疏忽放疗组

两年生存率绝对值下降了7%

两组分别为48%和55%

两年无复发生存率分别为46%和50%

进一步的分层分析显示

术后放射治疗对生存率降低

主要影响的是一期

二期和N0N1的患者

2006年一项基于美国SER数据库的

回顾性分析结果同样显示

术后放疗显着降低了全组患者的三年总生存率

亚组分析显示

术后放疗组与对照组相比

显着降低了N0及N1患者的五年生存

另外心境发表了

迄今最大一组回顾性病例对照研究

包括美国国家癌症数据库

NCDB1998-2006年间

30552例二字三期一期

行R0切除的非小细胞肺癌患者

其中3430例接受了术后放疗

结果同样显示

术后放疗组与对照组相比

显着降低了病例N0患者和

N1患者的五年总生存

由此

1到2期和N0N1期

非小细胞肺癌患者

术后放射治疗对整生成率

有负向影响

在根治性切除后

特别是化疗后不建议进行术后放疗

在早期病例中寻找局部

和区域复发的高危患者

应该是将来研究的重要方向

我们再看3期

或者是N2期

非小细胞肺癌术后放疗的价值

基于美国SER数据库

1988-2002年间

7465例患者的回顾性研究显示

术后放疗可以显著改善

N1患者的总生存率和无病生存率

N1患者的五年总生存率绝对值提高7%

2001年中国医学科学院肿瘤医院

对2003-2005年间

221例手术完全切除的

37AN2的非小细胞肺癌患者

进行了回顾性分析

结果显示

术后放疗显著改善患者的总生存

和无病生存

同时还能显著提高患者的局部区域

无复发生存率和无源转生存率

单因素和多因素分析都证实

术后放疗是改善患者预后的显着相关因素

近年来

随着放疗设备的巨大进步

直线加速器早已取代了

钴六零治疗机以三维实行和调腔放疗

为代表的精确放疗技术

广泛应用于肺癌的治疗

进一步降低了心脏损伤等放射损伤等导致的

非肿瘤死亡率

重新评价3D CRT

IMRT技术条件下

3期N2非小细胞肺癌术后放疗的价值

势在必行

2014年一项基于采用直线加速器

对三期AN2非小细胞肺癌患者进行了

术后放疗的荟萃分析

包括三组前瞻性研究

和八走回顾性研究

结果显示

术后放疗显著改善了

N2患者的总生存

和无局部区域复发生存

同样肯定了

采用直线加速器

对N2患者进行术后放疗的价值

在辅助化疗已经成为

非小细胞肺癌根治性切除术后

N阳性的患者的标准推荐的前提下

也需要对

术后放疗的价值进行深入的探讨

有学者针对

NCDB2004-2006年间

接受化疗的2115例

N2患者进行术后放疗的作用分析

结果术后放疗显著改善了患者的总生存

两组中位生存期分别为42个月

和38个月

五年os分别为39.8%和34.7%

多因素分析也显示

术后放疗是显著改善生存的

独立预后因素

虽然目前独枕回顾性研究和荟萃分析结果显示

37AN2期非小细胞肺癌

进行熟不放疗

可降低局部区域复发

提高总生存

但相对证据及别人较低

仍需大规模前瞻性随机分组研究

尤其是多中心研究

进一步验证术后放疗价值分析

目前国内外针对根治性术后化疗后

三期AN2的患者采用

3D CRTIMRT的随机分组研究主要有三个

美国最先开展的CLGB9734随机分组研究

预期入组480例患者

但是实际上仅完成了37例

放疗组和对照组患者一年的生存率

为74%对72%

和无氟发生存率均无显著性差异

研究应入主缓慢而提前终止

欧洲自2007年启动了

大规模的随机对照三期临床研究

该研究采用了三维实行放疗技术

预计样本量为700例

目前该研究已推迟关闭时间

国内中国医学科学院肿瘤医院

启动的熟后N237A非小细胞肺癌术后化疗后

三维精确放射治疗多中心随机对照的

三期临床研究

该课题从2009年启动

近期在第58届阿斯特会议上

公布了其中期结果

入组215例患者

随机分为术后放疗组

和对照组

两组的一般资料平衡

中位随访了26个月

两组的三年OS

DFSLIFS和DMFS有差异

但均未达到统计学意义

而DFS是有提高的趋势

此外完全切除到37AN2非小细胞肺癌

也是一种抑制性较大的疾病

提示这类疾病可能需要进行危险分组

既往文献中提到的进行

危险分组的因素主要包括吸烟指数

小于等于400

N2T3零癌转移淋巴结大于四个等

但危险因素模型的建立

仍任重而道

下来我们看

非小细胞肺癌术后放疗靶区的勾画

非小细胞肺癌的术后放疗靶区主要包括

术后局部区域复发的高危区域

但是其影响因素较多

例如手术技巧

切除和清扫范围化疗的影响等

但目前对于放疗靶区的具体部位

还尚未达到统一

有学者对接受根治性手术切除

并且首次复发为

局部区域的61例非小细胞肺癌

进行研究显示

最常见的复发部位为手术残端

右肺癌术后复发主要的局限于

同侧肺门同侧纵隔

左肺癌则更多出现对侧纵隔复发

另外有研究对未接受术后放疗的250例

T1到T3N2期的

非小细胞肺癌进行了CTV假定勾画

左肺癌ct V包括支气管残端

2R2L4R4L

5、7、10L和11L区

右肺癌CTV包括支气管残端

和2R4RQ区

10R11R区

之后把复发位置

与常规采用的CTV进行了比对

结果发现首次复发部位

在局部区域者共54例

89%位于假定CTV内11%

同时有假定CTV

之内和之外的复发

左肺癌最常见的局部区域复发部位依次为

4R、7、4L、6、10L和五区

右肺癌一次为2R、10R、4R和7区

显示了该CTV设置的合理性

但一有学者研究发现

术后放疗的毒副作用导致的死亡率

已设也大小的三次方成正比

其次适当缩小设也

有利于提高术后放疗的治疗比

针对N2患者进行

术后放疗的回顾性分析

CTV限制于支气管残端和转移淋巴结区

以及淋巴结转移风险超过10%的区域

后者一般包括同侧肺门

西区同侧四区3A区以及五区

五年局部区域复发率为19.4%

CTV边缘及外部复发率仅为2%

目前在3D CIT mit的技术条件下

各大肿瘤中心进行了

非小细胞肺癌术后放疗的CTV范围

不尽相同

美国CLGB9734随机分组研究

CTV包括同侧肺门

权重国和锁骨上区

欧洲研究采用的CTV包括

支气管残端同侧肺门

肿瘤可能侵及的纵隔胸膜

转移的淋巴结区

以及不相邻的转移淋巴结区之间的

淋巴引流区域

CTV常规包括七区和同侧四区

左肺癌还包括五区和六区

一般还包括转移淋巴结

头脚方向相邻的淋巴结区

中国医学科学院肿瘤医院目前

术后放疗采用的CTV主要包括同侧肺门

隆突下和同侧纵隔

我们再看非小细胞肺癌术后放疗的剂量

术后放疗剂量是影响

放疗剂量的重要因素

回顾性分析显示

剂量小于54Gr者

死亡率仅为2%

而大于等于54Gr者死亡率高达17%

剂量小于54Gr和大于等于54Gr组

五年os分别为64%和20%

提示术后放疗不应给予过高的剂量

另外有研究结果显示

45-54Gr的术后放疗

是总生存的独立预后因素

对于N2患者

术后放疗45-54Gr组

大于54Gr组和

未放疗组五年总生存率分别为38%

27.6%和27.8%

45-54Gr组

生存率显著高于其他组

而大于54Gr组和未放疗组

没有显着的差异

目前在3D CIT

IMRT技术条件下开展的

非小细胞肺癌术后放疗的

随机分组研究采用的

计量基本保持在50-54Gr

1.8-2.0Gr每次

其中美国CALGB9734研究

和中国医学科学院肿瘤医院

目前正在开展的随机分组研究均采用

50Gr25次剂量分割方案

欧洲研究采用的是

54Gr27分次剂量分割方案

总之

目前完全切除的

非小细胞肺癌术后放疗受到了广泛关注

应根据患者不同分期的状态进行选择

对一二期或者N0N1的非小细胞肺癌

在根治术后不推荐术后放疗

对37aN2期的病例

手术加辅助化疗后的患者

采用当代技术的术后放疗

可能改善患者生存

但是仍需要三期随机分组研究证实

对术后放疗的靶区及剂量

仍存在一定的争议

在现代放疗技术下

CTV应包括支气管残端

及纵膈淋巴结复发的高危区域

剂量推荐常规分割50-54Gr

关于R0切除的非小细胞肺癌

术后放射治疗的内容

今天就介绍到这里