脑胶质瘤的术后放疗原则及靶区勾画在线视频

各位同学大家下午好

我是来自西安交通大学

第二附属医院肿瘤放疗科的王宝峰

今天我们讲课的内容是

恶性脑胶质瘤治疗共识与放疗原则

以下我们主要分三个部分做一个讲解

脑胶质瘤的治疗共识病例分享

脑胶质瘤术后放疗问题

脑胶质瘤是成人最常见的

颅内原发肿瘤约占脑肿瘤的

35%～60%近年来发病率

呈逐年上升的一个趋势

临床上脑胶质瘤的病理

主要分以下4种

星形细胞肿瘤、少突胶质细胞肿瘤

混合性胶质细胞肿瘤、室管膜肿瘤

脑胶质瘤的分级与肿瘤

治疗方式的选择及预后密切相关

临床上WHO根据细胞异型性

核分裂、血管增生及坏死程度

分为Ⅰ～Ⅳ级

Ⅰ～Ⅱ级为低级别胶质瘤

III～Ⅳ级为高级别胶质瘤

脑胶质瘤的治疗共识

脑胶质瘤的治疗方法

主要包括手术放疗、化疗 、综合治疗

手术是治疗脑胶质瘤的

主要治疗手段手术原则是

保留患者神经功能的前提下

最大程度切除肿瘤

放疗是脑胶质瘤术后重要的治疗方法

可以杀灭手术后残存的肿瘤细胞

放疗通常在手术后两到四周内进行

初治胶质瘤不推荐

X刀或者伽马刀治疗

化疗在恶性脑胶质瘤复发后

治疗中占有重要的位置

包括顺铂、甲基苄肼、卡莫司汀等等

目前更多的推荐是手术放疗

与化疗相结合的综合治疗

2016年以后的指南中推荐

对于恶性脑胶质瘤手术后

给以放疗替莫唑胺加交变电场治疗

认为加入交变电场治疗后

能够提高恶性脑胶质瘤

患者的OS和DFS

那么什么是电场疗法

电场疗法是一种向肿瘤

提供低强度的交变电场来

干扰胶母细胞有丝分裂抑制肿瘤

III期的EF-14试验的

5年生存结果显示

联合治疗延长了肿瘤生存期

和无进展生存期到30％

对于低级别脑胶质瘤的术后

辅助治疗一直充满争议

目前尚无统一的意见

唯一没有争议的是手术在

低级别脑胶质瘤中的作用

最大程度安全切除仍然是

首选的治疗方法可以显著

提高治疗效果降低复发的概率

2017年NCCN指南建议低级别

脑胶质瘤的术后治疗低危组

给以患者化疗、放疗或观察

高危组给予患者放疗和加化疗

2018年NCCN指南最大的变化

无论全部切除部分切除或者活检

所有患者术后可参加临床试验

脑胶质瘤放疗靶区的勾画

已实现了由全脑、全中枢放疗

到局部也放疗的转变

当然除外恶性室管膜肿瘤

逐渐转向功能影像与传统

影像相结合的治疗模式

高级别脑胶质瘤靶区勾画

高级别脑胶质瘤包括间变性少突

胶质细胞肿瘤、间变性星形细胞瘤

和胶母细胞瘤

靶区勾画参考手术前

手术后MRI的影像资料

靶区定义GTV为肿瘤所在的

区域Gross tumor volume

术后的MRI的T1W的强化区+瘤床

CTV也就是我们的临床靶区

Clinical target volume

也就是亚临床病灶

肿瘤局部可能转移的部位

一般在GTV外放2-3公分

不一定包全MRIT2W像的

水肿区PTV计划靶区

Planning target volume

一般我们在CTV外放0.5cm

靶区剂量CTV一般我们要求54-60Gy

单次分割计量为1.8-2.0Gy每次

这是我们靶区勾画的示意图

对CTV体积＞250cm3的靶区

我们建议瘤床外放2-3cm为CTV1

照射至46-50个Gy时

可缩野至瘤床外1cm形成CTV2

推量至60Gy从而在控制病灶同时

降低放射性脑损伤发生

低级别脑胶质瘤靶区勾画的原则

低级别脑胶质瘤包括

星形细胞瘤和少突胶质细胞肿瘤

靶区勾画仍然参考手术前

手术后MRI的影像资料

靶区定义GTV我们一般是在

MRI的T2W像的异常高信号区

和替换的增强区域

CTV为GTV外放的1-2cm形成CTV

PTV为CTV外放0.5cm形成PTV

靶区剂量CTV一般我们

要求在45-54Gy

单次分割计量为1.8-2.0Gy每次

这是低级别脑胶质瘤术后

靶区勾画的一个示意图

MRI显示T2W上的异常高信号区

结合MRI的T1的增强区域为GTV

下面我们做一个病例的分享

患者女性48岁头疼6月加重1月

就诊于当地医院行颅脑

MRI示左侧额叶异常信号

考虑胶质瘤后在交大二附院

神经外科行左额叶肿瘤切除术

术后病理回报示左额叶

间变型少突胶质细胞瘤WHOIII级

术后在我科行局部放射治疗

P-GTV62.06Gy

单次分割计量2.14Gy29次

CTV1为GTV外放1.5cm

PTV2为52.2Gy

单次分割计量1.8Gy总共29次

CTV2为GTV外放2.5cm

放疗过程中同步替莫唑胺化疗

放疗后继续替莫唑胺辅助化疗6周期

现患者已经治疗1年零2月

病情稳定无复发

这是患者术前的影像资料

T2的加权相T1增强相的轴位

矢状位及DTI影像资料

这是患者术后的影像资料

这是我们给以患者术后的靶区勾画

轴位、冠状位、矢状位

这是我们的放疗计划

红色区域也就是GTV区域

瘤床所在区域放疗剂量高

通过DVH图评价在保留

瘤床达到处方剂量的同时

正常组织包括晶体视神经脑干等等

所受照射剂量低或者不受剂量照射

从而降低放疗毒副反应

下面我们探讨一下脑胶质瘤

术后放疗相关问题

第一个问题术后MRI的时间选择

既往我们在术后48-72h

做MRI的平扫加增强

评估残留肿瘤大小

2016年德国乌尔姆大学的

Andrej Pala教授通过对不同时间点

MRI的一个扫描估算术后残留的

低级别脑胶质瘤体积的研究报道

认为关颅后即刻复查MRI

显示的肿瘤边界清晰伪影少

可以更加准确地评估残留肿瘤的大小

提示术后尽可能早的去做

MRI平扫加增强能够更加准确的

估算术后残留的肿瘤体积

第二个问题瘤周水肿区是否

一定要包括在照射靶区之内

MD癌症中心分别进行了

包含与不包含瘤周水肿区的靶区勾画

研究瘤周水肿对肿瘤复发模式的影响

结果显示两种靶区勾画方式

在瘤床中心照射野内、肿瘤边缘的

复发概率相似未见明显差异

更多的研究显示恶性脑胶质瘤

瘤肿复发部位90%以上

在距离肿瘤周边2cm的范围之内

几乎100%在瘤周3公分的范围之内

因此水肿区不推荐作为GTV

或CTV的依据CTV为瘤床外放2-3cm

低级别脑胶质瘤术后放疗的争议

主要集中在以下两个方面

第一个是术后放疗的时间问题

术后早期放疗还是疾病

进展后再重放疗

目前术后放疗的剂量

问题已经形成共识

CTV一般我们推荐是45-54个Gy

单次分割计量为1.8-2.0Gy

我们看一下欧洲的22845临床实验

这个实验通过24个中心共纳入

311例低级别脑胶质瘤术后患者

分两组一组是154例给予早期放疗

第二种是157例给予肿瘤

复发后再重放疗

评价低级别脑胶质瘤术后患者早期

放疗与复发后延迟放疗的长期疗效

研究结果显示

早期放疗组中位生存期为7.4年

延迟治疗组为7.2年

研究结果二显示中位无进展生存期

显示早期放疗组为5.3年

延迟治疗组为3.5年

差异具有统计学以结论

早期放疗与延迟治疗OS

无差异但可延长PFS

对年老的、局部神经功能缺陷的

高颅压的或者认知力下降的患者

我们建议早期放疗

对年轻的小于45岁的

临床仅表现为癫痫

预后良好的患者可密切观察

未完全切除的低级别脑胶质瘤患者

年轻症状稳定或可控者可观察

这篇文章也对他的研究结果

在文章讨论里做了客观的分析

此次研究没有纳入患者生活

质量的评估我们可以想象一下

是否完全切除肿瘤

患者的生活质量应该是不一样的

因此2017年NCCN指南也修改了

低级别脑胶质瘤治疗的模式

大多建议术后有残留的

低级别脑胶质瘤患者进行积极地放疗

低级别脑胶质瘤术后患者有下列

因素超过3项则被定义为高风险

年龄≥40岁KPS评分＜70

肿瘤直径≥6cm肿瘤越过中线

术前存在神经功能缺陷

就认为是高复发风险的因素

各位同学今天我们关于

低级别脑胶质瘤术后辅助

治疗的靶区勾画与综合治疗原则

就介绍到这里