食管癌的诊治在线视频

同学们大家好

今天我的授课题目是食管癌的诊断

首先自我介绍一下

我来自西安交通大学

第二附属医院肿瘤科的惠文涛

那么同学们对食管癌有什么映像呢

吞咽困难、胸骨后疼痛、烧心

反酸更有严重者只能吃流食、软食

甚至呕血、便血整个人非常消瘦

这可能就是患食管癌了

接下来我们看一下全世界每年

死于食管癌的病人有多少

据统计全世界每年死于

食管癌的患者约有20余万人

我们中国就占了15余万人

其他各国仅占5万余人

我国占据食管癌死亡人数的大部分

差距还是非常显著的

那么食管癌发病率如此之高

是不是各个地区都一样呢

显然不是高发地区食管癌

发病率可高达150/10万以上

低发地区仅有3/10万左右

国外以中亚、非洲、法国北部

和中南美洲为高发区域

我国也存在明显的地区差异

从这个图中我们可以看到我国的

高发人群主要集中在太行山地区

秦岭东部地区、大别山区

四川北部地区、闽南其中以

河南省林县年调整死亡率

男性为161.33/10万

女性为102.88/10万

其中死亡率居各种恶性肿瘤首位

了解了食管癌的发病情况后

下面我们来具体了解一下

我们人体的食管到底是怎样一个器官

食管是一个长管状的肌性器官

是消化道最狭窄的部位

上起于咽食管括约肌

下至于胃食管连接处

成人食管长约25-30cm

门齿距食管入口约15cm

为了便于食管疾病的定位

及手术切口和方式的选择

根据美国癌症联合会

出版的食管分段方法

将食管全长分为四段

从食管入口至胸骨切迹为颈段

胸骨切记至脐静脉

弓下缘水平为上胸段

奇静脉弓下缘至下

肺静脉水平为中胸段

下肺静脉至贲门入口为下胸段

那么这么长的一段食管

是不是上下都一样粗细呢

当然不是的食管有三个生理狭窄

即咽部食管与左主支气管

交叉处及膈肌食管裂孔处

这3个狭窄是食管异物

最易停留的部位也是

食管腐蚀最易发生的部位

我们都知道食管的主要功能

是运送食物那么它必定

有肌肉组织赋予它强有力的力量

下来我们就来了解食管壁的构成

食管壁全层厚约4mm

自管腔向外依次为粘膜、粘膜下

肌层、外膜

食管的肌层由横纹肌和平滑肌构成

食管上端5%为横纹肌

远端的54-62%为平滑肌

中间部分则由横纹肌

和平滑肌混合构成

因而食管平滑肌瘤多见于下段

食管外膜仅为疏松结缔组织

那么食管这么长的一段管状结构

人体是如何为它提供血供的呢

首先食管的血供是分段供应的

颈段食管主要有甲状腺

下动脉分支血供胸上段食管

来自主动脉弓发出的支气管动脉的

食管分支胸中下段食管主要接受

食管固有动脉以及肋间动脉分支

食管胃连接部由胃后

动脉及膈动脉分支供应

下面我将从以下5个方面

对食管癌进行阐述

首先我们来看食管癌的病因

那么食管癌的病因尚不完全清楚

但下列因素与食管癌的发生有关

第一遗传因素和基因

河南省林县食管癌

有阳性家族史的占到了60%

食管癌的发生可能涉及到多个癌基因

第二亚硝胺与真菌

我们都知道发霉和隔夜的

食物是不能吃的就是因为这些食物中

含有亚硝胺及真菌类的致癌物

可使食管的上皮发生增生性的改变

并且逐渐加重最后发展为癌

第三营养不良及微量元素的缺乏

在食管癌高发地区调查研究就发现

大多数居民所进食的食物中

缺乏有动物蛋白和维生素B族

第四饮食习惯那么我们

仔细观察一下食管癌的患者

他们大多数都有不良的饮食习惯

比如说进食过热、进食过快等等

那么其他因素还有哪些呢

比如食管慢性炎症、食管粘膜损伤

以及慢性刺激均与食管癌的发生有关

那么接下来我们看看

食管癌的病理以及分型

那么食管癌绝大多数为鳞状细胞癌

占百分之95以上腺癌甚为少见

偶可见未分化小细胞癌

食管癌在发生发展的过程中其早期

与中晚期有不同的大体病理形态

首先我们来看一下早期食管癌

早期食管癌可分为隐伏型、糜烂型

斑块型、乳头型或隆起型

那么这类病变均局限于

粘膜表面或粘膜下层

那么中晚期食管癌

可分为5种大体类型

一髓质型

第二蕈伞形第三溃疡性

第四缩窄性第五腔内型

那么接下来我们来看一看

食管癌的扩散和转移

首先食管壁内扩散、食管粘膜及

粘膜下层有丰富的淋巴系统

食管癌细胞可沿着淋巴管

直接向上下扩散

第二直接扩散

那么这种就是肿瘤直接向四周扩散

穿透基层以及外膜亲及邻近的

组织和器官

第三淋巴结转移

这个转移途径是食管癌

转移的主要途径

第四血型转移较少见主要转移至肝

肺、肾、肋骨

那么接下来大家最关心的问题来了

食管癌患者早期有哪些症状呢

他们会因哪些不舒服而就诊呢

其实食管癌早期的症状并不明显

偶有吞咽食物哽咽感、停滞

或异物感、胸骨后的闷胀或者是疼痛感

这些症状可以反复出现

间歇期却没有什么症状

所以在初期的时候

可能不会引起大家的重视

那么中晚期的食管癌主要是

进行性吞咽困难

怎么理解这个进行性呢

先是进食干食困难

继而发展为进士流食困难

后期发展为饮水都难以下咽

随着肿瘤的发展外侵出现相应的

侵犯不同脏器的症状

比如肿瘤向后生长引起

胸背部疼痛侵犯后返神经

引起声音嘶哑累及气管

支气管可引起刺激性的咳嗽

穿透大血管可出现致死性的大呕血

形成气管食管瘘时引起

呛咳以及肺部感染

那么了解了食管癌的临床表现之后

同学们我们有哪些

方法来诊断食管癌呢

首先我们来看食管拉网细胞学检查

这种方法简单实用准确率高

我国高发区普查的主要检查方法之一

敏感率44~90%特异性94%

但不适用于非高发区

特异性不足10%

分段拉网检查方法

尚可来区别食管癌的定位

第二种食管镜检查这种方法直观清晰

特异性高可刷检或组织学活检

是目前食管癌主要的检查手段

确诊率可高达百分之百

对早期食管癌的诊断率为50~60%

第三种方法食管的造影检查方法

是食管癌诊断的基础手段

方便经济有效

第四种食管癌的超声内镜法

可清晰显示食管壁的结构

并可明确被肿瘤破坏和侵犯的程度

但其穿透力低无法探测远处的

淋巴结及周围的脏器

CT和M2检查法可准确显示

食管癌的位置长度侵犯周围组织

和观察纵膈内淋巴结的转移情况

食管癌的petct检查法

利用体内所需代谢底物

FDG18佛脱氧葡萄糖标记上

正电子核素作为示踪剂

进行化学性捕捉选项

对肿瘤早期诊断鉴别良恶性

及评估远处器官有无转移

有独特的功能

这就是一张食管癌的petct显像法

还有肿瘤相关基因产物

及肿瘤标志物的检查比如

KA67、P53、P21

这些基因突变在食管癌的早期诊断中

具有不同程度的价值

但敏感性特异性不高

其他的检查方法比如

有气管、支气管镜检查

锁骨上淋巴结活检的方法

胸腔镜、腹腔镜以及纵膈镜的检查

那么临床症状体征以及影像学的

检查都属于低级别的诊断证据

那么最终我们还是要看

细胞学或者是病理学的诊断

这才是食管癌的高级别诊断证据

那么这张图显示的就是一个食管癌的

活检病理如图所示

食管溃疡型、非角化型

鳞状细胞癌二级轻疾身基层上切缘

可见癌组织、下七元吻合口未见癌组织

那么我们对于主诉是吞咽困难的

就诊患者是不是都

诊断为食管癌呢当然不是

我们还要警惕食管的各种良性疾病

比如反流性食管炎、贲门失弛缓症

食管瘢痕狭窄、食管良性肿瘤

食管稀释那么我们就要应用上面

我们提到的各种诊断方法了

除了食管癌的诊断外

上因对食管癌进行临床分期

以便了解病情设计

方案及比较治疗效果

下面我们来看食管癌的TNM分期

首先我们来看一下食管癌的T分期

及原发肿瘤的分期是根据

肿瘤侵犯的深度来定的

T0为无原发肿瘤证据ts为原位癌

或重度不典型增生

T1肿瘤侵及粘膜固有层

积层或黏膜下层

T2肿瘤侵及肌层

T3肿瘤侵及食管纤维膜

T4A肿瘤侵及心包胸膜或膈肌

T4B侵及其他结构不能手术

其次我们来看区域淋巴结分期

也就是N分期N0无区域淋巴结转移

N一一到2枚区域淋巴结转移

N二三到6枚区域淋巴结转移

N三大于七枚区域淋巴结转移

再次我们来看一下

有无远处转移的分期

也就是M分期M05远处转移

M1由远处转移

那么最后我们来看一下

肿瘤细胞的分化标准

G1为高分化癌

G2为中分化癌系

G3为低分化癌

G4为未分化癌

那么综合以上的T分期N分期M分期

我们就会得到食管癌的

一个综合的TNM分期

这节课的内容就和大家分享到这里

谢谢大家