当前课程知识点:常见肿瘤的诊断和综合治疗 > 第11章 肿瘤相关知识 > 11.3 得了癌症怎么办? > 恶性黑色素瘤
各位老师大家好
我是来自西安交通大学
第二附属医院肿瘤病院的张寅斌
今天我和大家分享的内容是
恶性黑色素瘤的预防及治疗
那么在开始讲课前
我们首先看一段视频
那么这是《非诚勿扰2》中的一段视频
其中提到的恶性黑色素瘤
它是源于皮肤粘膜黑色素细胞的恶性肿瘤
是由异常黑色素细胞过度
增殖引发的皮肤恶性肿瘤
恶性程度极高
占皮肤死亡率的极大部分
多数发生于皮肤
或者接近皮肤的黏膜
也见于软脑膜及脉络膜
根据目前流行病学研究发现
在2018年全球黑色素瘤
新发的病例为199600余例
其中澳洲的昆士兰地区
和美国的南亚利桑那地区为高发地区
发病率分别为10万分之44
及10万分之26
亚洲地区是发病率相对较低
但是增长非常迅速的地区
此外呢男性的发病率
远高于女性的发病率
中国的恶性黑色素瘤发病是比较低的
仅为10万分之1.2
但是发病率增长非常的迅速
十年增长达到五倍
以北京为例在2001年的时候
它的发病率仅为十万分之0.2
而到了2009年它的发病率
快速增长到十万分之1.2
由于我国人口基数大
病人总数非常多
所以每年大约有16000例新发的患者
那么哪些人容易发生恶性黑色素瘤
有哪些因素是恶性黑色素瘤
发病的高危因素呢
包括家里有没有人得过恶性黑色素瘤
在儿童或者青少年时期
有没有经历过严重晒伤的经历
你的皮肤、眼睛的色素
是不是都比较浅
你们是否会经常暴露
在十点到下午4点的阳光之下
并且不做任何的防护
你的脸上、身上有没有很多的雀斑
就像这样一个皮肤有大量雀斑的
并且长期暴露在阳光下的患者
是发生恶性黑色素瘤的高危人群
那么阳光损伤是导致性
黑色素瘤的一个重要原因
所以呢防晒是预防
黑色素瘤的一个重要因素
白种人黑色素瘤发生
与长期或者间歇性的
紫外线照射有明确的相关
虽然有色人种的病因仍然不明确
但是经常暴露于紫外线
部位仍需要防护
日光中的紫外线包括UVA和UVB
黑色素瘤的发生主要和UVB密切相关
它是可以导致细胞DNA损伤
引起皮肤癌变的主要原因
因此合理使用具有防晒成分的护肤品
可以有效的预防皮肤
恶性黑色素瘤的发生
黑色素瘤的发生部位最常见为皮肤
也可发生于黏膜
亚洲和有色人种原发于
皮肤的黑色素瘤约占50~70%
其中最常见的皮肤黑色素瘤
为肢端黑色素瘤
其次为黏膜黑色素瘤
我国显示粘膜黑色素瘤
占所有黑色素瘤中的22.6%
根据黑色素瘤的分型
可以分为慢性阳光损伤型
非慢性阳光损伤型
肢端型、粘膜型
和原发灶不明型
那么如何通过自我检查来达到
黑色素瘤的一个早期预防呢
首先我们要关注身上的
痣以及它的变化
尤其是前面提到的高危人群
那么我们需要了解
我们自己的胎记
痣和斑点的位置、外观
检查的内容包括
有没有新发的痣
原来痣的大小、形态、颜色
质地有没有发生改变
表面有没有破溃
我们可以看到黑色素瘤
和良性的痣具有非常明确的区别的
具有以下主要四个特征
首先具有非对称性特征
黑色素瘤的痣
它的一半和另外一半
看起来是不对称的
其次黑色素瘤的边界
它是非常的不规整的
它具有明显的切记、锯齿等形状
再次呢黑色素瘤
它不是像良性的痣
那么边缘非常的光滑
颜色的变化也不同
正常的痣通常是单色的
而黑色素瘤具有棕褐、棕黑、蓝、粉
黑甚至白色等不同的颜色
最后它的直径会逐渐的增大
那么如果在短期内快速增大
或者直径大于一个厘米的时候呢
就必须要进行活检
目前活检的主要工具
是皮肤科的皮肤镜
那么我们通过皮肤镜可以
非常清晰的看到
黑色素瘤的边缘不规则
颜色分布的不均
并且可以测量出它直径大于一个厘米
当我们怀疑是黑色素瘤的时候
我们应该怎么办呢
那么首先我们要尽快进行活检
已明确患者肿瘤的分期
以便及时给患者进行合理的治疗
首先一定要完整切除可疑病灶
获取准确肿瘤的厚度
其次除颜面等特殊部位的肿瘤
可以考虑全层的切取活检外
尽量避免局部活检或者针吸活检
如果肿瘤巨大
溃疡或者明确转移
可以进行切取活检
如果病理确诊为恶性黑色素瘤
建议去有专科相关的医院去就诊
由于黑色素瘤恶性程度非常的高
容易出现远处转移
因此在黑色素瘤诊断明确以后
还应针对容易出现转移的
脏器进行全身性的评估检查
对疾病进行准确的分期
那么包括常见的CT、B超等相关检查
那么不同的分期患者的
预后也是截然不同的
I期的黑色素瘤患者
肿瘤厚度小于两个毫米
那么这样的患者
五年生存大于90%
II期的患者厚度往往超过两个毫米
五年的生存就下降为60%~80%
而如果出现III期
合并淋巴结转移的时候呢
五年的生存仅为40%~50%
而如果患者是四期
也就是出现远处转移的时候呢
五年的生存仅为10%
在确诊黑色素瘤以后
我们如何来选择治疗呢
那么对于一期的患者
我们需要进行扩大切除原发灶
随后呢进行定期的随访和观察
对于二期的患者
我们在扩大切除手术之后
要进行大剂量的干扰素或者免疫治疗
三期的患者我们在进行原发灶切除以后
需要进行大剂量干扰素或者免疫治疗
那么四期的患者如果无法进行手术
我们通常采取化疗
靶向以及免疫治疗
对于有孤立转移的患者
我们仍然建议进行手术治疗
对于皮肤厚度大于一个毫米的患者
我们需要进行前哨淋巴结活检
那么前哨淋巴结活检
是原发肿瘤引流区域的
淋巴结中的一类特殊的淋巴结
是其转移所经过的第一站淋巴结
被认为是人体自身阻止肿瘤转移的屏障
前哨淋巴结活检(SLNB)
是一种微创操作
它通过将特定的药物
注射入病灶周围
定位出可能转移的
淋巴结并予以切除活检
进而明确前哨淋巴结是否存在转移
那么在进行扩大切除术时需要根据
患者肿瘤的厚度选择切缘
对于原位癌我们选择
0.5到1个厘米的切缘
那么如果肿瘤厚度大于四毫米
那么切缘就要求达到两个厘米以上
黑色素瘤俗称癌中之王
过去很多患者和医生都惧怕这种疾病
一旦遇到发生于肢体的黑色素瘤时
希望通过截肢等手段
杜绝日后发生复发和转移
其实很多研究发现
切缘超过一定范围时
复发转移的风险并没有被降低
除非是某些特殊的情况
比如说肿瘤病灶过大
或者一些特殊的解剖部位
否则都应该尽量的将肢体进行保留
那么在术后如何通过辅助治疗
来降低术后患者的复发呢
既往治疗包括大剂量的干扰素
目前免疫治疗已经取得了非常好的疗效
靶向治疗也在探索中
干扰素被用于辅助治疗的疗效
目前主要是通过
EC0G的临床研究被证实
他是第一个被批准用于
治疗高危黑色素瘤的药物
可以改善患者的无病生存
以及无病复发时间
并且对于总生存有积极的作用
通常的治疗方法为
一个月的强化诱导治疗
以及一年的维持治疗
那么在干扰素治疗过程中
患者比较常见的副作用就是
早期的流感样症状
以及出现持续的中性粒细胞
减少以及贫血和肝功能损伤
那么少部分患者
在随着治疗的进行过的程中
逐渐的会出现疲乏
抑郁、焦虑等症状
目前包括CLTA-4在内的免疫治疗
已经证实可以明显改善患者的预后
那么对于不可手术切除的进展期患者
我们首先要通过
基因检测来明确患者是否有基因突变
对于有基因突变的患者
我们首选靶向治疗
包括BRAF抑制剂以及C-KIT抑制剂
对没有基因突变的患者
我们目前选择的方向
为化疗及免疫治疗
我们从这个分子的通路
我们可以看到
BRAF抑制剂可以直接
抑制BRAF下游相关通路
从而抑制细胞的增殖
临床研究中BRAF抑制剂
威罗菲尼对照达卡巴嗪
证实了能够明显的改善
患者的无病生存
那么免疫治疗它主要的
作用机制是激活t细胞
促进t细胞对肿瘤产生杀伤作用
它主要分为两个步骤
第一步是t细胞的激活
那么CTLA-4抑制剂在这个过程中
发挥主要的作用
第二步是t细胞对于
肿瘤细胞的识别和攻击
那么目前的明星药物
PD-1可以和T细胞相结合
从而促进T细胞对肿瘤细胞的攻击
用一幅图形容目前的免疫治疗
那么对于免疫治疗有效的患者
就如一片汪洋大海充满了生机
然而对于免疫治疗无效的患者
就像这个沙漠死气沉沉
生命无法延续
最后总结一下我们今天讲的内容
黑色素瘤是起源于
皮肤及粘膜的恶性肿瘤
侵袭性强预后不佳
皮肤镜是黑色素瘤诊断较为敏感的方法
但是仍然需要通过病理来最终确诊
临床上目前黑色素瘤
分型包括四种亚型
早期的黑色素瘤应该
以根治性的手术为主要方法
对于四期的患者
我们应该选择化疗
靶向及免疫治疗
为主的全身治疗
今天我们关于恶性黑色素瘤的
诊断和治疗的相关内容
就介绍到这边
谢谢大家
-第1.1节 乳腺专科查体
--乳腺专科查体
--乳腺专科查体
--1.1 练习
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--乳腺癌的早期诊断
--乳腺癌的早期诊断
--1.2 练习
-第1.3节 乳腺癌的规范化治疗
--1.3 练习
-第1.4节 乳腺肿瘤的微创治疗
--1.4 练习
-第1.5节 乳腺癌改良根治术的手术步骤
--1.5 练习
-第1.6节 乳腺癌个体化放疗
--乳腺癌个体化放疗
--乳腺癌个体化放疗
--1.6 练习
-第1.7节 绝经前激素受体阳性早期乳腺癌的内分泌治疗
--1.7练习
-第1.8节 绝经后乳腺癌患者的内分泌治疗
--1.8练习
-第2.1节 脑胶质瘤的术后放疗原则及靶区勾画
--2.1 练习
-第3.1节 食管癌的诊治
--食管癌的诊治
--食管癌的诊治
--3.1 练习
-第3.2节 早期食管鳞癌的诊疗
--胃癌的诊疗
--3.2 练习
-第3.3节 胃癌的诊疗
--胃癌的诊疗
--胃癌的诊疗
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-第3.4节 直肠癌的新辅助放疗
-- 直肠癌的新辅助放疗
--3.4 练习
-第4.1节 肺癌的精准靶向治疗
--4.1 练习
-第4.2节 晚期非小细胞肺癌的化疗
--4.2 练习
-第4.3节 R0切除的NSCLC放射治疗
--4.3 练习
-5.1 练习
-6.1 练习
-宫颈癌
-7.1 练习
-前列腺癌
-8.1 练习
-9.1 练习
-淋巴瘤
-10.1 练习
-11.1 肿瘤内科急症的处理
-- 肿瘤内科急症的处理
--11.1 练习
-11.2 肿瘤标志物临床应用
--11.2 练习
-11.3 得了癌症怎么办?
--得了癌症怎么办?
--得了癌症怎么办?
--11.3 练习