当前课程知识点：常见肿瘤的诊断和综合治疗 > 第3章 消化道肿瘤 > 第3.3节 胃癌的诊疗 > 胃癌的诊疗
大家好我是来自西安交通大学
第二附属医院的刘棣
今天我们来一起学习一下
胃癌的诊断和治疗
首先让我们一起来看看
胃癌的发病率
胃癌目前仍是
最常见的恶性肿瘤之一
2002年的时候全球估计
新发的胃癌有93万例
其中56％都发生在东亚地区
我们中国就占到了41％
日本占了11％
2000年时亚太地区胃癌发病病例
占所有恶性肿瘤总数的16.4％
发病率及现患率居恶性肿瘤的首位
在我国男女性的癌发病率
高居各种恶性肿瘤的第2和第3位
那么首先让我们来去看看
胃癌的临床表现
早期时胃癌多表现为无明显的症状
甚至毫无症状
随着病情的进展
可以逐渐出现非特异性的
类似炎症或者胃溃疡的症状
上腹痛是最常见的症状
初起时可能仅有饱胀不适
腹胀或隐隐作痛
有时表现为节律性痛
给予相应治疗之后症状可以暂时缓解
少数患者可出现恶心、呕吐食欲减退
那么偶有出现呕血或者黑便等
那么进展期癌啊除上述这些症状之外
还可能出现梗阻
上消化道出血以及穿孔
上消化道出血多表现为
贫血或大便的隐血检查为阳性
有时出血量较大时
表现为呕血或者黑便
胃癌急性穿孔可以导致弥漫性
腹膜炎而出现相应的症状
大约有10％的进展期
胃癌患者出现腹泻
多为稀便
症状的出现常提示胃酸低下
缺乏或者不完全性的幽门梗阻
那么下面我们再看看胃癌的体征
大多数情况下胃癌患者
没有明显的体征
那么部分患者可能有上腹部的轻压痛
如果位于胃窦或者
胃体部的进展期胃癌
可能在上腹部剑突下扪及质硬的肿块
当肿瘤严重侵犯邻近脏器或组织时
肿块可以固定而不能推动
这时候多提示肿瘤已经无法手术切除
肝十二指肠韧带、胰头后
淋巴结转移或原发灶
直接浸润压迫胆总管时
可发生梗阻性黄疸
胃癌经肝圆韧带转移至脐部时
可在脐孔周围出现质硬的结节
经胸导管转移时可出现
左侧锁骨上淋巴结肿大
晚期胃癌广泛的腹膜种植转移时
可出现腹腔积液
直肠直诊可以发现膀胱
或者子宮直肠陷凹
可扪及质硬的结节或者肿块
那么女性患者可能出现
Krukenberg肿瘤
双合诊时常可扪及可以
推动的盆腔肿块
那凡此种大多数可以
提示肿瘤已属晚期
往往已经失去了治愈的机会
那么对于胃癌我们来如何诊断呢
我们先看看以下几种的
诊断辅助检查方法
第一个就是X线钡餐
胃癌检测的最重要的手段
它是无创的、价廉而且高效
诊断率可以达到90%
可以充分显示肿块的类型
以及溃疡型的胃癌
第二种就是CT检查
高质量的腹部CT可以显示胃壁的分层
有助于显示胃癌病变范围
浸润的深度、淋巴结转移
腹腔、盆腔种植、脏器转移
是术前分期的首选检查
那么第三个检查就是磁共振
磁共振可以检测胃癌
原发病灶、淋巴结转移
远处转移它的价值与CT类似
那么下个检查就是PET
它可以负责胃癌的术前分析
以及术后随诊
下面一个检查是胃镜的检查
那么我们知道胃镜检查
它可以直接观察病灶的部位、形态
并且取得活检
可以对诊断取到定性的作用
下面我们接着来看一看
胃癌的临床病理分期
我们知道准确的分期是制定
胃癌合理治疗方案的前提和保障
也是比较不同治疗方法疗效
和开展协作研究的基础
那么国际上我们有关胃癌分期的
权威机构有这么3家
国际抗癌联盟（UICC）
第二个就是美国的肿瘤联合会（AJCC）
第三个是日本的肿瘤协会（JCC）
目前胃癌分期主要有UICC
和AJCC的TNM分期以及
日本胃癌研究协会JRSGC的
胃癌处理分期
UICC和AJCC分期在世界
范围内被广泛的采用
新版的TNM分期中N分期
由淋巴结转移的数目
替代了转移的范围
使之更为科学、实用并且更具操作性
那么大量的临床研究已证明了这一点
接着让我们来看一看胃癌的治疗
那么治疗我们从它的外科治疗说起
从1881年Billroth成功施行了
首例胃癌切除术
那么当时由于并发症比较多
手术死亡率很高高达了64.3％
那么随着我们手术技术进步
到了1932年胃远端
切除手术已经相对成熟
手术切除率为45％
死亡率也下降到了10％
5年的生存率大约为15％
1897年Schluter首次
成功进行了全胃的切除
进入20世纪40年代以后
全切除治疗胃癌进入了
一个快速发展的时期
1948年Brunschwig和Mcneer
实行了全胃联合脾脏
以及胰脏的切除术
1953年Appleby实行了
腹腔动脉根部结扎切断
整块切除淋巴结以及全胃、脾脏
胃、胰、体尾的扩大根治术
20世纪50年代中期
有学者发现癌的部位与
各组淋巴结转移的频度相关
对不管是原发病灶的部位和范固
一律进行全胃切除的治疗
方案提出质疑
那么其后的研究也陆续提示
与胃次全切除相比
全位切除并发症多、手术死亡率高
而其疗效并不一定优于胃次全切除
因此胃次全切除再次
得到了提倡和推广
20世纪50年代末日本学者在胃癌
淋巴结转移规律研究的基础之上
开展了可以清除第1、2
3站的淋巴结清扫
那么也就逐渐形成了
我们今天主流的D2术式
说完了手术治疗
我们再来看一看胃癌的化疗
我们知道胃癌确诊时大多数
病例都已经进入了进展期
单纯手术疗效比较差
作为综合治疗的重要组成部分
化疗是当今肿瘤治疗的重要手段之一
它在胃癌综合治疗中的应用
越来越受到重视
2007年美国国家综合癌症网络
也就是NCCN指南建议呢
接受了根治性手术病理分期为
T1NO的胃癌患者应当定期随访
无需进行辅助治疗
T2NO中无不良预后因素的
也只需要进行随访
但是T2NO中有不良预后的患者
应当进行辅助治疗
T3T4或者任何的T伴有淋巴结阳性的
患者均应当接受术后的辅助治疗
对于临床分期＞T2或者淋巴结阳性
接受手术前辅助治疗的患者呢
术后根据病理分期继续辅助治疗
说完了手术及化疗
我们再来看看胃癌的
第三大治疗法宝放疗
胃癌根治术后局部复发或者
局部淋巴结转移是导致治疗
失败的最常见的原因之一
局部或者区域复发多见于肿瘤床
吻合口、淋巴引流区
作为手术的局部补充治疗
术中、术后的局部放疗有可能
控制或者消除术中残留的癌灶
降低局部复发率并有可能
改善患者的预后
不同织类型的胃癌对
放疗的敏感性差异比较大
通常未分化癌、低分化腺癌
以及管状腺癌、乳头状腺癌
对放疗有一定的敏感性
而黏液腺癌、印戒细胞癌
对放疗不敏感因而禁忌做放疗
通常胃癌放疗的照射野应该包括
瘤体、瘤床以及相应的淋巴引流区域
那么这一区域函盖了许多重要的脏器
比如说肝脏、小肠以及肾脏
这些脏器对放射线的耐受性都较低
大剂放疗可以导致严重的
放疗损伤以及脏器功能损害
在这里应当进行适当的保护
那除了我们上述提到的三大治疗方案
近年来对于胃癌的免疫治疗
以及靶向治疗也得到了很大的发展
也起到越来越重要的作用
最后我们来看看胃癌的预后以及展望
胃癌的预后与胃癌的临床病理分期
部位、组织类型、生物学行为
以及治疗措施是密切相关的
而术后的分期对它的影响是最大的
早期胃癌预后远比进展期的要好
那么就全球范围而言
胃癌术后5年生存率大约在70％～50％
那么总体胃癌人群的5年
生存率仅仅只有10％-20％
并且生存率数据存在很大的地域差异
近10年来在日本和韩国胃癌总体的
术后生存率达到了60％到70％
那我们在看看我们国内
在过去10年以来虽然胃癌的规范化
手术以及综合治疗取得了长足的进步
也不乏根治性手术后
5年生存率达到40％
但是总体5年的生存率仍然比日本
和韩国存在很大的差距
我们究其原因最主要
就是在日本和韩国
早期胃癌的诊断率远远高于我国
他们能够达到45％～55％
而我国的诊断率仍徘徊在10％左右
因此如果想改善我国胃癌患者的预后
其根本还在于要提高
早期胃癌的诊断率
那么鉴于目前我国尚没有
开展胃癌的普查呢
我们通常建议临医师可以
放宽钡餐以及胃镜检查的适应症
关于胃癌的诊断和治疗
我们今天就介绍到这里
谢谢大家
-第1.1节 乳腺专科查体
--乳腺专科查体
--乳腺专科查体
--1.1 练习
-第1.2节 乳腺癌的早期诊断
--乳腺癌的早期诊断
--乳腺癌的早期诊断
--1.2 练习
-第1.3节 乳腺癌的规范化治疗
--1.3 练习
-第1.4节 乳腺肿瘤的微创治疗
--1.4 练习
-第1.5节 乳腺癌改良根治术的手术步骤
--1.5 练习
-第1.6节 乳腺癌个体化放疗
--乳腺癌个体化放疗
--乳腺癌个体化放疗
--1.6 练习
-第1.7节 绝经前激素受体阳性早期乳腺癌的内分泌治疗
--1.7练习
-第1.8节 绝经后乳腺癌患者的内分泌治疗
--1.8练习
-第2.1节 脑胶质瘤的术后放疗原则及靶区勾画
--2.1 练习
-第3.1节 食管癌的诊治
--食管癌的诊治
--食管癌的诊治
--3.1 练习
-第3.2节 早期食管鳞癌的诊疗
--胃癌的诊疗
--3.2 练习
-第3.3节 胃癌的诊疗
--胃癌的诊疗
--胃癌的诊疗
--3.3 练习
-第3.4节 直肠癌的新辅助放疗
-- 直肠癌的新辅助放疗
--3.4 练习
-第4.1节 肺癌的精准靶向治疗
--4.1 练习
-第4.2节 晚期非小细胞肺癌的化疗
--4.2 练习
-第4.3节 R0切除的NSCLC放射治疗
--4.3 练习
-5.1 练习
-6.1 练习
-宫颈癌
-7.1 练习
-前列腺癌
-8.1 练习
-9.1 练习
-淋巴瘤
-10.1 练习
-11.1 肿瘤内科急症的处理
-- 肿瘤内科急症的处理
--11.1 练习
-11.2 肿瘤标志物临床应用
--11.2 练习
-11.3 得了癌症怎么办？
--得了癌症怎么办？
--得了癌症怎么办？
--11.3 练习
