当前课程知识点：常见肿瘤的诊断和综合治疗 > 第11章 肿瘤相关知识 > 11.3 得了癌症怎么办？ > 淋巴瘤
大家好 我是来自西安交通大学
第二附属医院肿瘤病院的何蕊
你们都进入临床实习了吗
我们先来看一个病例
这是一个什么病例呢
请大家带着思考
一起来学习我们今天的课程吧
下面我们再看一下这四幅图
分别是颈部肿块
前臂肿块、皮肤结节
和腮腺的肿块
是哪种疾病有这么多样化的表现呢
是的
今天我们要讲的题目就是
非霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗
恶性淋巴瘤是起源于淋巴结
和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤
以无痛性、进行性、淋巴结肿大
和局部肿块为特征临床表现
分为霍奇金淋巴瘤
和非霍奇金淋巴瘤两大类
在我国
男性发病率为每10万分之1.39
女性为10万分之0.84
霍奇金淋巴瘤所占比率低于欧美国家
非霍奇金淋巴瘤占比较高
其中非霍奇金淋巴瘤的诊治
是我们今天学习的主要内容
先诊断再治疗
这是所有疾病的一般规律
那我们就先来看诊断吧
我们分别从临床表现
实验室检查
鉴别诊断三个方面来学习
全身症状主要有比如发热
消瘦、盗汗等一些消耗性症状
局部症状主要是
以局部淋巴结肿大
以及淋巴结外受累为主要表现
淋巴瘤的淋巴结肿大是无痛性的
触诊质地是质韧的
多见于颈部和锁骨上
腋窝腹股沟也比较常见
此外需特别注意滑车上淋巴结
口咽环等比较隐蔽的部位
结外受累常见于脾
纵膈、胃肠道
中枢神经系统
睾丸、骨髓、皮肤
特别需要强调一下
淋巴瘤淋巴结触诊质地问题
软就是触之如唇
多见于炎症性的淋巴结肿大
韧就是触之如鼻
多见于淋巴瘤
硬就是触之如额
多见于转移性癌
特异性的实验室检查有
乳酸脱氢酶升高
四期可见血常规异常及骨髓受累
B超和CT可发现淋巴结肿大
和结外器官受累
PET-CT结合葡萄糖代谢显示病变
更为特异
是初诊病情评估和疗效评价的首选
在淋巴瘤来说
诊断的金标准依然是病理学检查
病理学检查必须取完整的淋巴结活检
不能是细针穿刺涂片
也可以是淋巴结印片
此外还需要做淋巴细胞分化抗原的检测
淋巴瘤相关染色体异位检测
相关基因重排检测
淋巴瘤的鉴别诊断
首先要和局部淋巴结肿大的疾病相鉴别
比如淋巴结炎
恶性肿瘤淋巴结转移
结核性淋巴结炎等
此外还要与发热为主的疾病进行鉴别
比如结核
结缔组织病
坏死性淋巴结炎等
下面我们来看一看
非霍奇金淋巴瘤的病理学分类
根据2015年nccn指南
按照细胞来源及特定的病理结构
非霍奇金淋巴瘤大致可以分为
如下20几种
但是我们一定要记住
几种临床常见的病理类型
比如滤泡性淋巴瘤
弥漫大B细胞淋巴瘤
NHL按疾病的预后大致分为
侵袭性和惰性两类
我们先来了解主要的惰性淋巴瘤
主要的惰性NHL有滤泡型淋巴瘤
小细胞淋巴瘤
边缘带淋巴瘤
淋巴浆细胞样淋巴瘤
蕈样肉芽肿
其中边缘带淋巴瘤又分为
淋巴结边缘带淋巴瘤
结外粘膜相关淋巴瘤
脾边缘带淋巴瘤
主要的侵袭性淋巴瘤有
弥漫性大b细胞淋巴瘤
套细胞淋巴瘤
伯基特淋巴瘤
血管免疫母T细胞淋巴瘤
间变性大细胞淋巴瘤
周围t细胞淋巴瘤
成人t细胞白血病/淋巴瘤
其中弥漫大B细胞淋巴瘤最常见
淋巴瘤也和别的肿瘤一样
有一个临床分期
但是它的临床分期并不是tnm分期
它是Ann Arbor分期
一期是指病变局限于一个淋巴结区域
或者单个结外器官局部受累
二期是指横膈同侧
两个或者更多淋巴结区域
或者局限结外器官
及同侧一个以上淋巴结区域受累
三期即为横膈上下均有病变
四期是指一个或多个结外器官
广泛性侵犯
肝脏和骨髓受累均属于属于四期
又根据有无全身症状分为a和b
a是有全身症状
b没有全身症状
全身症状包括连续3天发热大于38度
且无感染原因
6个月内体重减轻10%以上
盗汗
有了临床分期之后
还需要做出一个预后评分
指导治疗
预后积分侵袭性和惰性略有不同
非侵袭性NHL预后积分系统
有五个评分项
年龄大于等于60岁
积1分
临床分期三期及以上积1分
血红蛋白水平小于12克
积1分
乳酸脱氢酶水平大于正常上限
积1分
受累淋巴结数目大于等于五个
积1分
0到1分是低危
两分中危
大于等于3分是高危
侵袭性NHL国际预后指数
与非侵袭性略有不同
也是五个评分项
其中血红蛋白水平变为了体能状态评分
0到1分低危
两分低中危
3分中高危
4分或5分高危
一个完整的非霍奇金淋巴瘤诊断包括
一病理类型的诊断
二临床分期
三预后评分
那我们就看一下
非霍奇金淋巴瘤的治疗原则
非霍奇金淋巴瘤预后与病理类型高度相关
约有半数以上病例
经适当的治疗可以达到理想效果
所以应特别强调首次治疗的重要性
目前非霍奇金淋巴瘤
仍然以联合化疗为主
根据病理组织类型不同
选择不同的治疗方案
大致可分为非侵袭性NHL
侵袭性NHL以及复发难治三类
侧重稍有不同
非侵袭性的非霍奇金淋巴瘤
目前主张尽可能推迟化疗
定期密切观察
如病情进展
或发现并发症者可给CHOP方案
或COP方案治疗
在侵袭性的非霍奇金淋巴瘤中
中度恶性组
病理分期一期病人可单用放疗
二期以上多采用多柔比星为主的联合化疗
局部区域放疗
高度恶性组应以化疗为主
CHOP方案为中高度恶性的
非霍奇金淋巴瘤的标准治疗方案
结合局部受累野的放疗
淋巴母细胞性淋巴瘤
采用白血病样治疗方案
复发难治的非霍奇金淋巴瘤
原则上应联合化疗
必要时配以局部放疗
尽量减少肿瘤负荷
配合生物治疗
大剂量化疗
联合自体造血干细胞移植
或者异基因造血干细胞移植
最后是比较特别的靶向治疗
CD20单抗(利妥昔单抗)联合化疗
对于CD20阳性的滤泡性淋巴瘤
弥漫大B淋巴瘤
可显著提高CR率及延长DFS
胃黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤（MALT）
多与幽门螺杆菌感染相关
抗幽门螺杆菌治疗后
部分患者淋巴瘤症状改善
甚至治愈
那我们最后来看一下
一开始的这个病例吧
现在大家知道这个病例的诊断是什么了吗
那么它的治疗方案是
最后谢谢大家
非霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗
就向大家介绍到这里了
-第1.1节 乳腺专科查体
--乳腺专科查体
--乳腺专科查体
--1.1 练习
-第1.2节 乳腺癌的早期诊断
--乳腺癌的早期诊断
--乳腺癌的早期诊断
--1.2 练习
-第1.3节 乳腺癌的规范化治疗
--1.3 练习
-第1.4节 乳腺肿瘤的微创治疗
--1.4 练习
-第1.5节 乳腺癌改良根治术的手术步骤
--1.5 练习
-第1.6节 乳腺癌个体化放疗
--乳腺癌个体化放疗
--乳腺癌个体化放疗
--1.6 练习
-第1.7节 绝经前激素受体阳性早期乳腺癌的内分泌治疗
--1.7练习
-第1.8节 绝经后乳腺癌患者的内分泌治疗
--1.8练习
-第2.1节 脑胶质瘤的术后放疗原则及靶区勾画
--2.1 练习
-第3.1节 食管癌的诊治
--食管癌的诊治
--食管癌的诊治
--3.1 练习
-第3.2节 早期食管鳞癌的诊疗
--胃癌的诊疗
--3.2 练习
-第3.3节 胃癌的诊疗
--胃癌的诊疗
--胃癌的诊疗
--3.3 练习
-第3.4节 直肠癌的新辅助放疗
-- 直肠癌的新辅助放疗
--3.4 练习
-第4.1节 肺癌的精准靶向治疗
--4.1 练习
-第4.2节 晚期非小细胞肺癌的化疗
--4.2 练习
-第4.3节 R0切除的NSCLC放射治疗
--4.3 练习
-5.1 练习
-6.1 练习
-宫颈癌
-7.1 练习
-前列腺癌
-8.1 练习
-9.1 练习
-淋巴瘤
-10.1 练习
-11.1 肿瘤内科急症的处理
-- 肿瘤内科急症的处理
--11.1 练习
-11.2 肿瘤标志物临床应用
--11.2 练习
-11.3 得了癌症怎么办？
--得了癌症怎么办？
--得了癌症怎么办？
--11.3 练习
