肿瘤内科急症的处理在线视频

亲爱的同学们大家好

我是来自西安交通大学

第二附属医院肿瘤病院的梁亮

在本次课程开始之前

我想先问大家一个问题

如果你是一名肿瘤内科医生

在工作中最怕遇到什么问题

我先说说我的答案

作为肿瘤内科医生

不怕肿瘤病人最终的

一个自然结局死亡

而是一些你没想到的急症

这些往往会危及病人生命

让自己处于被动地位

对一些突发急症的处理

则从另一方面体现了内科医生的水平

很高兴可以和大家一起学习

有关肿瘤内科急症的相关知识

ESMO欧洲肿瘤学会

2004年把肿瘤急症分为三类

一影响组织结构和阻塞性急症

二由代谢和激素问题引起的急症

三治疗相关急症

还可以分为肿瘤内科急症

肿瘤外科急症其他肿瘤急症

临床上通常按受累靶器官

分为循环系统急症

比如上腔静脉综合征

栓塞、心包填塞神经系统急症

比如脊髓压迫症

呼吸系统急症比如

阻塞性肺炎、恶性胸腔积液

消化系统急症由我们常见的

食管胃底静脉破裂出血

恶性腹腔积液、药物性肝损害

内分泌系统肿瘤急症

比如肾上腺危象、嗜铬细胞瘤危象

代谢性急症、包括高钙血症

高尿酸血症、肿瘤溶解综合征

泌尿系统肿瘤急症

比如出血性膀胱炎、药物性肾损害

常见肿瘤内科急症

包括上腔静脉综合征

脊髓压迫、高钙血症

肿瘤溶解综合征、恶性的胸腹水

现在我就几个常见的

危急症的临床表现

和处理原则做一阐述

一上腔静脉综合征

首先看下定义

上腔静脉阻塞综合征

英文缩写SVCS

由于多种原因引起

上腔静脉完全或不完全阻塞

导致流经上腔静脉的

血液回流到右心房完全

或部分静脉回流受阻

出现引流区静脉扩张

局部水肿等一组临床征象

临床所致SVCS的原因很多

分为恶性肿瘤和非恶性肿瘤

恶性肿瘤引起的SVCS中70%源于肺癌

尤其是小细胞肺癌淋巴瘤占到12%

乳腺癌右侧气管旁淋巴结转移占到9%

纵膈生殖细胞瘤3%

胸腺瘤约2%

非恶性肿瘤性疾病

常见的有慢性纵膈纤维素炎

纵膈结核病变、主动脉瘤等

恶性肿瘤引起的SVCS有三种方式

一上腔静脉直接受压迫

主要源于上腔静脉附近的

原发肿瘤或转移的

肿大淋巴结直接压迫

上腔静脉而引起的血液回流受阻

二上腔静脉癌栓

三上腔静脉受侵犯

这两张CT片就是显示了上腔静脉受压迫

那么SVCS会引起什么样的临床症状呢

一静脉回流障碍

头颈部及上肢出现非凹陷性水肿

护肩状水肿及口唇发绀平卧加重

当阻塞发展迅速时上述症状加重

水肿可涉及颜面、颈部甚至全身

二静脉曲张和侧支循环的建立

三气管、食管及喉返神经受压

表现为咳嗽、呼吸困难

进食不畅、声音嘶哑及Horner综合征

四中枢神经受损表现

图1静脉曲张和侧支循环的建立

图2头颈部及上肢出现

非凹陷性的水肿、护肩状水肿

一旦出现了SVCS立即嘱患者取抬头位

给予吸氧以及减少心输出量

和降低静脉压限制饮食

液体应选择经下肢静脉输入这点非常重要

尽量避免经上肢静脉输入

尤其右上肢静脉大剂量地塞米松

可以缓解呼吸困难

缓解与肿瘤坏死或放疗

有关的水肿、炎症反应

利尿剂缓解局部炎症和水肿

但应注意利尿脱水治疗后

有可能引起血栓形成和电解质紊乱

这些一般的内科治疗都是治标

而化学治疗在某种意义上就是治本

因为恶性肿瘤是引起SVCS的主要原因

尤以小细胞肺癌、肺鳞癌

恶性淋巴瘤常见

对于病情危急病理诊断

不太明确的恶性肿瘤

选择放疗既可以缓解症状

又可为原发病灶的诊治争取时间和机会

甚至对某些敏感性肿瘤达到根治效果

二瘤溶解综合征

首先看下定义

瘤溶解综合征英文缩写TLS

是大量肿瘤细胞迅速死亡

细胞内成分释放入循环

导致包括高尿酸血症

高钾血症、高磷血症和

低钙血症等代谢紊乱

最终发生急性少尿性肾衰竭等

为主要表现的代谢紊乱综合征

典型者为高度恶性淋巴瘤和急性白血病

实体瘤罕有发生TLS

TLS最常见于肿瘤全身化疗时

TLS最常见于肿瘤负载量大

但对化疗或放疗非常敏感的患者

在实体瘤患者或在采用

非细胞毒性药物如干扰素a

他莫昔芬、鞘内注射甲氨蝶呤后亦可发生

TLS一般发生在治疗后数天

少数患者亦可发生在48小时内

症状严重程度与体内代谢的

生化异常程度有关

高钾血症手足感觉异常

四肢软弱无力、反射消失

严重可导致心律失常

高磷酸盐血症常伴随低钙血症

高尿酸血症表现为肌肉痉挛

心律失常手足抽搐

TLS是可以预防的

在我看来预防重于治疗

预防性处理包括

静脉输液、黄嘌呤氧化物抑制剂

碱化尿液、监测电解质异常

这里不得不提一下TLS的危险因素

包括淋巴增殖性恶性病变

对化疗敏感的大肿块

白细胞升高、高尿酸

LDH升高低血容量

肾前性肾功能不全

尿液PH值偏酸

高危患者处理

每天监测有关代谢的磷、钙、尿酸

必要时多次别嘌醇口服或静脉注射

拉布立酶是减少尿酸沉快速水化

而低危的患者则常规实验室指标

二观察临床症状与体征

下面学习一下高钙血症

高钙血症是恶性肿瘤最常见并可能危及

生命的代谢障碍急症

是临床预后不良的表现

主要发生于肺癌、乳腺癌

多发性骨髓瘤、淋巴瘤

前列腺、癌肾癌、头颈部肿瘤

轻度升高是钙离子在2.75-3.0mmol/L

中度升高3.1-3.7mmol/L

重度升高则是大于3.7mmol/L

可以引起高钙血症危象

其发生原因包括

一肿瘤细胞分泌各种相关因子

甲状旁腺激素、甲状旁腺激素相关蛋白

前列腺素、维生素D和其他相关因子

促进破骨细胞活性

小肠和肾小管对钙的再吸收

导致高钙血症

大多数是呈广泛溶骨性骨转移

晚期伴骨转移的乳腺癌患者

长期内分泌治疗可引起前列腺素分泌增多

前列腺素E与破骨细胞活性有关

临床上应用类固醇治疗

血液肿瘤所致的高钙血症

与前列腺素E有关

患者出现高钙血症的临床表现包括

若是轻度升高表现为疲劳

嗜睡、反射减退、虚弱厌食

口渴、多尿、便秘等神经系统症状

还有一些消化、泌尿、循环系统症状

这些临床表现容易与

肿瘤患者的一些症状混肴

着重强调一下高钙危象

当血液值达到3.7mmol/L以上

出现重度高血钙时

可能引起高血钙危象危及生命

临床表现呆滞、精神错乱

恶心、呕吐、脱水、氮质血症、昏迷

甚至出现心动过缓

Q-T间期缩短、T波增宽、心律失常等

我刚上班的时候曾管过一个有着

睡眠障碍的晚期淋巴瘤患者

入院当天患者出现了一个嗜睡的症状

恰好患者入院前天晚上

服用了过量的安眠药

所以简单的认为这是

由于过量服用安眠药引起的嗜睡

可是一天过去了

患者的嗜睡症状无明显改善

带着疑惑再次翻看患者的检查报告

发现钙离子值高达4.2mmol/L

这才恍然大悟这不是安眠药过量

而是出现了高钙危象

于是立即纠正高钙血症

首先是对症治疗

一水化、利尿稀释血钙浓度

增加尿钙排出减轻容量负荷

最初的24小时达到4L-6L

二双磷酸盐最快、最有效

三糖皮质激素

增加尿钙排出

减少肠道对钙吸收

对肿瘤和骨质具有直接作用

四降钙素

五地诺单抗

若药物治疗无效则血液透析

而根本治疗则是对原发肿瘤的治疗

因此提醒未来的医生们

看生化全套的时候

不要只看位置靠前的转氨酶

白蛋白也不要只关心钠离子

钾离子、钙离子、绝对不能忽视

还有一些急症比如脑水肿

脊髓压迫都是以放疗为主

辅以利尿剂激素

恶性胸腹腔积液、心包积液

穿刺引流缓解症状这是治标

针对病因全身治疗这是治本

而局部治疗则包括腔内注射药物

药物过敏则利用肾上腺素、静脉输液

苯海拉明异丙嗪、激素

治疗相关急症

内科常见的是IV°粒缺伴发热

这个时候就要给予升白、抗感染

隔离保护措施、监测血常规等等

有关肿瘤内科急症的

相关知识就介绍到这里

谢谢大家