1.4 全球性医疗安全警讯及其挑战在线视频

既然安全这样重要

我们对质量和安全的重视

还存在着较大差距

再看看

全球性医疗安全警讯及其挑战

医院存在着不安全的问题

不光是在我们中国

在全世界的医院里都是一个大问题

看看彼得.德鲁克大师怎么说

他对医院这个组织里面的

过程和流程做了这样的一个描述

他说 在所有的组织中

医院的流程是最复杂的

所以医院被视为最不安全的地方之一

我下面还是举例

为什么他这样说

比如说医院的手术室

分三个通道

医护人员通道 病人通道 物处理通道

这三个通道是严格分开的

不能交叉

这在学校里边没有这样的要求

在政府机关的办公室里边

更没有这样的要求

第二 医院的供应室是强制性路线

就是说你只能是顺着往前走

你不能逆行

否则就会发生一连串交叉感染

甚至其他的医疗事件

何为医疗不安全呢

我刚才已经做了一些叙述

但这里我要强调一点

就是安全与不安全是相对的

不是绝对的

如危重病人 限于条件环境所不可及的

状况则另当别论

我举这样一个例子

脑卒中或心梗的病人

如果你是在黄金窗的时间之内

你比如4.5小时之内

赶到了医院的急诊科

救治只要到位

不仅能够治愈

而且会大大减少后遗症

如果你超过了很长时间

才赶到医院来

无论医生的水平有多高

设备有多齐全 有多好 都无济于事

所以安全是相对的 不是绝对的

好 这里面有一个冰山图

全球都在用这张图

来解释安全隐患之所在

比如说

我们把安全不良事件细分为三种

最低的一层

叫跡近错失 指差一点要发生的事件

在往上这条红线

叫不良事件

最上面一层 叫警讯事件

所谓警讯事件就是病人的无预期的

与疾病本身无关的突然的死亡

或者是功能的丧失 或者是残废

大家看一看

我们用这个数字来表达一下

如果有一个警讯事件的话

你医院里边

就意味着有他十倍到三十倍的

不良事件已经存在了

那么你再往下看

是它六百倍的很多跡近事件已经存在了

就是说安全不良事件它的隐患是在深部

所以我们关注了小的安全不良事件

一个一个地把它解决

就等于是控制小的安全不良事件

不演变为大的安全不良事件

下面是关于发现与控制安全隐患

使之不发生安全不良事件

一个模型 瑞士奶酪模型

瑞士奶酪模型也叫Reason模型

是这个人他所提出的

首先他是用于航空事故的理论模型

也是利用于有关这方面的

制造业的一些不良事件

组织活动

因为医院的活动也是一种组织的活动

跟制造业一样

跟我们教学一样 是个组织活动

组织活动可以分为不同层面

大家看 一个系统的组织

分成了不同的层面

每一个层面如果都发生了漏洞

不安全因素就像一个不间断的光源一样

刚好能透过所有这些漏洞时

事故就会发生了

就是说你这个系统里边的

组织的每一个层面

你要管控的好 不让它发生缺陷

无论你有多少的风险

它最后都可以被这种的有效的管控方法

阻止它最后不演变为不良事故

所以这些重叠在一起

犹如有孔奶酪叠放在一块

所以我们称它为瑞士的奶酪模型

好 这结合医院里面的安全不良事件

从隐患发生到安全不良事件

它这个过程

我们要解释一下它的原理

情境因素

什么叫情境因素

就等于我们是到了医院

在医院的科室里面工作

我们可以体会到彼得.德鲁克所言

在所有的组织中 医院的流程最复杂的

从它的工作性质 工作环境

、

我们可以这样比一下

学校里边有老师 管理人员和学生

但是医院里边 大家看一看

人员的结构非常复杂

它服务的对象是病人

老师跟学生的关系

和医生和病人的关系

这个之间的沟通

这个之间存在的矛盾

它的复杂性

所以就说明了 安全不良事件发生

在医院里边的概率是很高的

所以我们需要加强这方面的预防

那么怎么预防呢

大家看 近端的风险

最后爆发为医疗安全不良事故

这个过程中

可以通过设置屏障来阻断它

那么这个屏障是由两个理论所支撑的

一个叫做潜在失误

一个叫做诱发失误

所谓潜在失误

你医院的整个体系

你医院的管理 你的环境和团队

都存在着很多的漏洞

风险隐患就会突破屏障.层面

变成了诱发失误

医生开错刀 护士打错针 药师发错药

反复发生

所以最后就演变成为不良事故

这是医疗错误发生的一个过程的模型

医疗安全在全球存在的

普遍问题

1999年美国国家医学研究院

研究的结果指出

出版这本书

美国每年死于医疗疏失的人数是

44000到9800人

而且因此造成国家的花费

是171到290亿美元

来处理这些医疗安全不良事故的

后续工作

研究指出

死于医疗疏失人数

当年的在十大死因当中

已经排到了第8位

高于乳癌 交通事故和艾滋病的死亡人数

就可见的医疗安全不良事件

对医院来讲是非常的一个有杀伤力的事件

所以我们一定要预防

健康照护的危险性比攀岩 跳伞

搭乘飞机等还高出许多倍

它的安全不良因素危险还高出许多倍

好 我们看

把生活环境

如果分成为三个区域的话

一个是安全区

一个是相对安全区

还有一个是不安全区

大家看一看

Healthcare是在不安全区

我们就用这个数据

再来叙述一下安全不良事件

给我们带来的伤害和杀伤力

2016年美国约翰霍普金斯大学

医学院一项研究发现

在美国医疗差错每年导致约25万人死亡

上面是个老数据(第八大)

这是个新数据

上升为美国人的第三大死因

就是说通过了这么多年的管控

安全不良事件非但没有控制

反而在上升

从第8位死因上升到第3位死因

从44万人到98000人上升到25万人

这些数据研究

5月3日发表在英国的医学杂志上

这是第一

第二个 研究报告还称

在美国只有心脏病和癌症的致死人数

超过了医疗差错

事实上 医疗差错导致的确切死亡人数

无从得知

就说这个数据还不是一个真正能够反映

实际由于安全不良事件导致的死亡人数

我们再往下看

这是举了三个例子

就是美国的三大严重的医疗事故

我简单的来介绍一下

第一个是手术

就是一个糖尿病人下肢坏死

到了医院以后 把病肢留下来了

把健康的下肢截掉了

导致病人的两侧的下肢都要截肢

医生开刀 把部位开错了

第二个 就是打错针 用错药

一个38岁的女记者患乳癌

主治医生的医嘱

是把一周的抗癌药

一次性打进了病人体内

导致乳癌的女患者导致死亡

第三个是用错药

一个7岁的患儿 扁桃腺炎

由于把麻醉药当成了普通药

导致患儿的死亡

所以安全不良的事件不断地发生

这是在先进的美国

我们再走近一点

看看我们台湾地区

大家看一看 这个标题

医疗疏失 每年夺取6000人的性命

台湾只有2300万人

它只有519家医院

但是每年病人在医院里

不是因为疾病而死亡

是医院发生的安全不良事件

把6000人送进了坟墓

我们看一看

看看我们大陆的情况

美国是3亿人 5800家医院

台湾地区是2300万人 519家医院

我们大陆地区是14亿人口

我们的医疗机构是100万

其中医院是3万

大家算算看

即使我们的医疗安全的管控

已经达到了美国跟台湾地区的水平

按照以上比例

我们每年有多少人进了医院以后

不是病死而是由于医疗不安全

导致病人的非正常的死亡

这个数字我在这里就不披露了

接下来我们还跟大家提供一个

台湾的一个视频

这个视频就是通过一个慢阻肺的病人

由于误诊 由于安全不良事件

差一点导致死亡

这个视频是总共分为两个部分

第一就是事情发生的过程

第二就是利用了现代管理的工具

RCI来对它进行分析 提出对策

我们将会跟大家提供这样的

一个视频的教学内容

大陆地区医疗安全的现状

我想从这几个方面进行分析

我不想全面的叙述

至少有几点

第一点 我们的公立医院

由于国家财政补偿的严重不足

导致医院的公益性淡化

给病人在治疗的时候出现了过度医疗

过度检查 增加了病人的负担

特别是在抗生素的滥用上

造成的院内的感染

造成病人的抗药性的形成

这是一个非常严重的问题

这是第一

第二 由于我们医院的盲目的扩张

床位增多 病人增多

但是我们的编制是有限的

所以在社会上招了很多的人员

到医院来补充缺口

但对这批人

缺泛系统培训

使整个医疗质量和安全

受到了一定程度的影响

第三个 我们的风险防范意识不强

安全隐患严重存在

第四

更重要的是正向的安全文化的意识薄弱

无惩罚的不良事件的报告机制

尚未普遍建立

直接影响着患者的安全

这什么意思呢

在美国 西方 日本

包括台湾地区

是鼓励主动报告医疗安全不良事件

一个月 这一年

发生了多少安全不良事件

而且规定 凡是自报的一律不惩罚

要奖励

但是我们这里

没有构建这种正向的安全文化

都是等事情暴露之后

甚至隐瞒真像

然后进行处分

所以这是不利于我们把安全不良事件

正视阳光下去进行管控

第五

国内的这些数据 大家看一下

我不想再具体的跟大家说

一句话 就说我们医院里面发生的

安全不良事件

导致的那些死亡 功能的丧失

可能比国外严重

面对着这样严重的安全不良事件

或质量上的问题

我们怎么办

看一看我们的背景

为什么我们的大陆地区有这么严重的问题

我在15年前写的一篇文章当中

系统的分析了存在的12个失衡

问题的背景

简要叙述如下

重规模 轻内涵

重硬件 轻软件

就是我们花很多的钱去卖大型设备

但是真正为病人服务的细节部分

我们疏忽了 缺乏人性化的服务

你比如说我们的医生

对患者很冷漠

我们护士对病人提供的服务很简单

就是无法跟发达国家的医生护士比

当然尽管这里边有中国的特殊情况

你比如说我们的病人太多

我们一个医生一天要看一百多个病人

但是在美国 在日本

他们对每一个医生看多少

是有规定的

让医生有充足的时间去跟病人沟通

去问病情 去安慰病人

重临床 轻管理

还有由于国家财政对医院的补偿不足

我们为了生存 为了发展

医院很重经济指标

忽视了质量安全服务等等

我们从这12个方面 来解释一下

我们中国公立医院存在这些问题

导致了我们存在着大量的安全不良事件

和质量问题

得不到很好的解决

前面我做的一个简单的叙述

在这里 我强调

这些安全不良事件的存在

.

是怪医生护士

还是怪医院组织系统

不完善呢

众说纷纭

但是从国际上来看

大家的共识 医院的质量也好

安全也好 服务也好 存在着问题

不能完全归咎于医生 护士个人

首先要从整个的医院的管理系统里面

来找原因

所以这个天平图显示

系统是根本的原因

医生 护士 他如果在系统很完善

管理很严谨的环境中工作

他们自然能够规范自己的行为.

所以讲明白系统与个人

对于安全和质量的影响的因素非常重要

这张照片就是在警示我们的医院

或者是在提示我们的医院

You are hospital

你的医院安全不安全

如果你自以为很安全

但实际上以上历数了那么多

客观存在的不安全的因素和问题

如果你不面对这个现实

你盲目地乐观

最后可能你医院会发生像坦泰尼克

一夜倾覆的可能

好 面对这样

我们要从战略上拿出一套管控的方法

这个方法就是科学管理