3. 新型冠状病毒肺炎（上）在线视频

同学们好

我是北京大学

第一医院感染疾病科的于岩岩

今天在这里和大家交流

从新冠病毒谈新发传染病

新型冠状病毒感染

引起来的是新型冠状病毒病

或者也可以称之为

新型冠状病毒感染

是一种急性传染病

主要表现为肺炎

按照1月20日中华人民共和国

传染病防治法规定

新型冠状病毒病

已经被列入乙类传染病

但是是按照甲类传染病

来进行管理的

引起新型冠状病毒病的病原

是新型冠状病毒

这种病毒已经被世界卫生组织

命名为2019新型冠状病毒

被国际病毒分类委员会

命名为SARS冠状病毒2

这种病毒与2003年的

严重急性呼吸综合征冠状病毒

它的同源性有79%

与2012年的中东呼吸综合征

冠状病毒的核酸同源性有51.8%

因此说新型冠状病毒

与以往的冠状病毒它是不同的

冠状病毒

但是又有非常高的核苷酸的同源性

目前新型冠状病毒病

已经引起来了世界性的大流行

目前累计确诊的患者

已经超过了7000万

因此我们需要对这种疾病

有一个比较深入的了解

首先我们来谈

新型冠状病毒病的病原

那就是新型冠状病毒

这种病毒按照生物的分类

它被分在冠状病毒科

正冠状病毒亚科

这种病毒可以继续分为4个属

就是阿尔法 贝塔 伽马和德尔塔

其中贝塔冠状病毒

又可以分为4个独立的亚群

也就是 ABC和D群

新型冠状病毒

它是一种单骨正链的RNA病毒

在定镜下能看到

它的大小是60~140个纳米

呈圆形椭圆形或者是多形性的

它可以感染人

也可以感染多种动物

比如说蝙蝠 穿山甲等等

这种病毒它对外界环境的抵抗力

并不是很强

56度30分钟或者是紫外线

或者是一些

比如乙醚 酒精含氯的消毒剂

以及过氧乙酸和氯仿等等

都可以将这个病毒灭活

但是这个病毒

它喜欢在低温的环境下

在低温的环境下可以长期的存活

新型冠状病毒表面的刺突蛋白

和细胞表面的血管紧张素转化酶2

来进行结合之后

这个病毒就可以进入到细胞里面

进入到不同组织的细胞之后

就可以在细胞当中复制

并且再感染其他的细胞

同时可以造成

所感染部位的疾病的病变

比如说肺部的 心脏的

肠道的 脑组织的

引起来炎症反应

引起组织的坏死

引起组织的损伤

最终可以导致器官功能的衰竭

因此在病理上

我们能看到的这种疾病

首先在肺上

它表现的是肺的弥漫性的损伤

和渗出性的肺炎

有浆液 纤维蛋白的渗出

以及透明膜的形成

并且造成弥漫性的肺泡的充血

还有出血

可以有广泛的肺血管的病变

另外在肺泡的间质

也可以看见以淋巴细胞为主的

单个核细胞和巨噬细胞的浸润

可以有细胞的脱落

也可以有增生

另外在其他的组织和器官

比如说脾脏 骨髓 心脏 血管

肝脏 胆囊 肾组织

以及脑组织胃肠道等等

都可以看到相应的一些病理变化

包括坏死 充血 出血等等

因此新型冠状病毒感染之后

它造成的病理变化

应该说是比较广泛的

新型冠状病毒病

它为什么会流行

传染源又是什么

我们知道新型冠状病毒感染者

应该是包括人也包括动物

那么所有的感染者包括轻型的患者

普通型的 重型的 微重型的

都可以作为传染源

另外感染之后没有出现任何症状的

我们称之为无症状的感染者

也可以作为传染源

当然还有动物

也可以作为新型冠状病毒病的传染源

经过传染源传播之后

可以通过什么样的途径

来进行疾病的传播

我们目前知道这种疾病可以通过

呼吸道的飞沫和密切接触来进行传播

这是这种疾病的主要的传播途径

另外在相对封闭的环境当中

长期暴露于高浓度的气溶胶的情况

也可以存在气溶胶传播的可能

另外一个可能

还会有一些其他的传播的途径

什么样的人容易感染呢

目前我们知道

如果没有被感染过

或者说是没有接种过疫苗

所有的人都应该是易感者

都容易被感染

感染之后就会出现一些临床表现

感染到出现临床表现

要经过一定的潜伏期

这种疾病的潜伏期

一般说是1~14天

但是多数是在3~7天

但是现在有没有更长的时间的

潜伏期存在

也可能会有

经过潜伏期之后

病人的主要表现是

发热和呼吸道的症状

另外病人会有一些乏力 干咳

还有少数的病人会有一些

鼻塞 流涕 咽痛 肌痛

以及腹泻等等

重症的患者一般经过一周左右的时间

就会出现呼吸的困难或者是低氧血症

另外有一些严重的患者

会快速的进展为呼吸窘迫综合征

脓毒症休克以及难以纠正的

代谢性酸中毒和凝血功能障碍

另外还会出现呼吸 心脏 肾脏 肝脏

等多器官的功能衰竭

重症的患者

还有危重症的患者

一般都是有高热的

但是也存在没有明显高热的

重症和危重症的患者

轻症的患者可以是没有肺炎的表现

当然还有一些人没有任何的症状

在临床上一般我们将这种疾病

分为这样4个型

那就是轻型 普通型 重型和危重型

当然还有无症状的携带者

如果患者有发热

有呼吸道的症状

另外影像学提示有肺炎

我们就称之为普通型

如果没有我们就称之为轻型

如果患者呼吸的次数增加

比如说超过每分钟30次

另外在不吸氧的情况下

指氧低于93%

以及动脉血氧分压

小于300个毫米汞柱

另外肺部的影像学显示

在24~48小时之内

病灶明显进展

进展超过50%

我们都称之为重型

另外如果患者出现了呼吸衰竭

而且需要机械通气

另外出现了休克

和其他器官的功能衰竭

需要进ICU进行监护治疗的情况下

我们都称之为危重型

患者需要进行一些实验室的检查

早期实验室的检查的结果

常常是白细胞总数正常

或者是稍微的有些降低

淋巴细胞的计数

应该有明显的减少

另外可以看到患者的肝酶

乳酸脱氢酶 肌酶

以及肌红蛋白水平的增加

部分的重症的患者

还可以看到肌钙蛋白的增加

还可以看到一些

比如说C反应蛋白的水平的升高

血沉的加快

严重的患者还可以看到

D-二聚体的升高

重型危重型的患者

我们还可以看到一些

炎症的细胞因子

比如说IL-2肿瘤坏死因子

IL-6伽玛干扰素等等

这些水平可以看到有明显的升高

比较重要的实验室检查

就是要进行病原学的检查

病原学检查也是我们要确诊的

非常重要的依据

那就是病毒核酸的检测

和病毒基因的测序

核酸的检测常常是用RT-PCR的方法

如果检测阳性

就可以证实为这个患者有病毒的核酸

另外如果我们经过基因的测序查到

这个病毒的基因

与已知的新型冠状病毒高度同源

那么也是一个非常重要的确诊的依据

通过什么样的途径来查

主要是通过鼻咽拭子的方式

来进行检查

但是现在提出来

为了提高阳性率

要尽可能的采用

比如说痰 下呼吸道的分泌物

来进行检测

这样的话会有助于提高

病原检测的阳性率

另外一些其他的部位

比如说唾液 血液 粪便 尿 眼泪

以及组织等等

也都可以进行病毒的核酸的检测

除了病原学的检测以外

还可以进行血清学的检测

血清学的检测如果能查到

冠状病毒的抗体IgM阳性

那么也是一个

协助诊断的非常重要的依据

一般IgM在感染之后3~5天

就可以出现阳性

另外如果是病毒的IgG的阳性

那么需要进行两次的检测

如果两次检测

第二次检测比第一次检测

它的水平升高4倍以上

也是有辅助的诊断的意义的

影像学检查是非常重要的

当然没有肺炎的患者

他影像学是正常的

没有任何异常

但是多数患者是出现肺部的改变

当病毒感染之后出现肺部改变

在影像学上的检查

它这个结果呈现的是

早期就是多发的小片状影

或者是间质的改变

这种改变是以肺外带更明显

那么进一步发展就会表现为

双肺的多发磨玻璃影

或者是浸润影

严重的患者可以出现肺的实变

少部分患者可以出现胸腔的积液

对于新型冠状病毒感染的诊断

我们一般分为疑似的病例和确诊病例

疑似的病例

诊断的标准是首先有流行病学史

另外再加上临床表现的任意两条

就可以确定为疑似的病例

临床表现的任意两条

发热呼吸道症状算一条

肺部的影像学检查是一条

另外发病早期白细胞总数

正常或者降低

淋巴细胞减少又是一条

这三条当中有任何两条

就可以考虑是一个疑似病例

但是如果没有明确的流行病学史

那么就需要临床表现当中的三条

都需要具备

才可以考虑是一个疑似病例

确诊的病例是需要具备病原学检查

其中之一就可以确诊

病原学检查两个方面

一个是通过RT-PCR的方法

病毒核酸阳性就可以确诊

或者是通过病毒的基因的测序

测序的结果

与已知的新型冠状病毒高度同源

也可以确诊

当然明确诊断之后

我们还需要

与其他的一些疾病进行鉴别

包括流感病毒的感染

腺病毒的感染

呼吸道合胞病毒的感染

以及肺炎支原体等

病原微生物的感染都是需要鉴别的

那么鉴别的方式

当然通过临床症状

也可以通过一些

特异性的病原学检查的结果

来帮助我们来进行诊断

新型冠状病毒感染之后

有些人会表现为疾病的明显的进展

甚至表现为比较重型或者是微重型

什么样的人

容易进展为重型或者危重型

我们现在有一些

疾病进展的预警的指标

是需要了解的

就是在感染的早期

如果外周血淋巴细胞技术明显的降低

这是一个预警的指标

另外还包括CD4阳性

以及CD8阳性的细胞的技术

不断的下降

还有就是外周血炎症细胞因子

比如说白细胞介素6

C反应蛋白进行性的上升

还有组织的氧合指标

乳酸等等进行性的升高

还有肺部的病变迅速的扩大

当然如果患者是高龄的

比如说超过65岁

或者是原来有一些严重的基础疾病

包括肝脏的疾病

肾脏的疾病

肺脏的疾病

以及心脏的疾病等等

都是提示

可能有明显的疾病进展的患者

另外诊断比较晚的患者

也容易有疾病的进展

诊断明确

应该就接下来就是要考虑要治疗了

但是治疗我们首先要隔离治疗

另外还要有明确的疫情的上报

治疗我们包括一般的治疗

比如说要卧床休息

要加强一些支持治疗

要保证患者的充分的热量

维持水电解质以及酸碱的平衡

维持内环境的稳定

另外还要密切的监测患者的生命指征

包括的他的血氧的饱和度

那么在治疗过程当中

我们还有一些针对病原的治疗

应该说是非常重要的

比如说抗病毒治疗

这里面目前可以推荐试用的

包括干扰素的雾化吸入

包括利巴韦林的联合应用

也包括阿比多尔的应用和磷酸氯喹

但一般推荐抗病毒的药物

不超过三种

同时也建议不要滥用抗菌药物

没有明确的细菌感染

不用抗菌药物

另外还有一些其他的药物

比如说瑞德西韦

还有一些大剂量的维生素C等等

也是有一些临床试验的初步的结果

也可以考虑试用

另外就是新冠肺炎康复者的血浆

以及新冠病毒的特异性的免疫球蛋白

以及其它的免疫治疗

也是可以考虑

尤其是重症患者来进行治疗的

糖皮质激素的应用

目前仍然有一些争议

但是对于氧合指标进行性恶化

影像学进展非常迅速

机体的炎症反应过度的这样的患者

是可以考虑应用的

但是要短时间的应用

因为大剂量的长时间的应用

是可能会延缓病毒的清除的

基础治疗和病原治疗的同时

应该及时的给予有效的氧疗

包括鼻导管面罩给氧

和经鼻高流量氧疗

还有包括有创的机械通气

体外膜肺氧合等等

另外也要进行循环的支持

抗凝的治疗

还有就是血液净化的治疗

同时我们也应该要考虑到

中医中药的治疗

目前新冠病毒的感染

除了我们要诊断治疗以外

必须要考虑它的预防的问题

这种疾病的预防

我们也认为其实所有传染病的预防

都要考虑到疫苗的应用

目前新冠病毒的疫苗

其实已经包括灭活的疫苗

mRNA的疫苗

腺病毒的疫苗等等

已经经过了

前期一期二期和三期的临床试验

并且已经有很多的人

已经采取了紧急接种的方式

目前已经有部分疫苗已经上市

我们是可以进行预防接种的

现有的数据已经告诉我们

新型冠状病毒的疫苗是安全的

并且抗体的产生率是比较高的

是可以在人群当中进行普遍接种的

当然我们在疫苗接种的同时

也不能忘了同时还是要采取

洗手 安全距离 戴口罩这样方式

因为疫苗的注射

并不能够保证百分百的预防