7. 肺结核在线视频

大家好

我是北京大学第一医院

感染疾病科的王艳

非常荣幸今天能有机会跟大家分享

肺结核相关的内容

大家都知道结核病

是由结核分枝杆菌感染所引起的

而肺结核只是结核分枝杆菌感染全身

其中的一个脏器所出来的临床表现

在目前全球成人感染结核病

死因是排在第二位的

第一位是HIV了

人类的宿主

是结核分枝杆菌的自然宿主

这个微生物

能够有效地形成潜伏性感染

所以这会导致

传播给全世界接近1/3的人群

根据WHO的估计

2017年有1000万例新发的

结核疾病患者

在HIV阴性的人群里面

大概有130万是因为结核而死亡的

肺结核的临床表现

它包括原发性结核 复燃性结核

支气管内的结核

下肺野的结核

还有结核球

结核病的肺部还有很多的并发症

临床上可以有咯血 气胸 支气管扩张

广泛的肺损伤

甚至恶性肿瘤

和慢性的肺曲霉菌病的继发感染

实际上对于结核病的历史

是非常非常悠久的

我们要追溯有记载的结核病的记录

可以追溯到六千年前的意大利和埃及

在咱们国家

湖南的长沙马王堆的一号墓出土的

2100年前的女尸

她的肺的上部和左肺门

也发现有结核的钙化灶

所以可见

结核是一个历史非常悠久的疾病了

你比如说我们历史上

小说里面有记载的林黛玉 周瑜

他是否是结核实际上是待查的

但是很明确的有记录的鲁迅

就是死于肺结核

1944年链霉素的问世到1949年

相关的其它的一系列的药物

随后包括异烟肼 利福平

相继问世以后

对于结核的疗效可以提到90%以上

在20世纪90年代以后

WHO在全球推广的

直接面试下的督导化疗

规范的6到8个月的随访治疗管理

就进一步提高了结核病的治愈率

结核杆菌是个什么样的细菌呢

其实它包括很多种

结核分枝杆菌

它包括结核分枝杆菌

牛分枝杆菌

非洲分枝杆菌等等一系列的分枝杆菌

它是个革兰氏染色阳性

而且抗酸染色是个阳性的

我们通过形态学生化特性

还有基于核酸的检测方法能够明确

结核分枝杆菌的感染

怎么样感染结核分枝杆菌

而如果一旦感染之后

它可能有哪些结局呢

含有结核分枝杆菌的气溶胶飞沫

如果被吸入之后

沉积到肺里可能出现四种结局

一种是通过我们的免疫系统

微生物即刻就被清除了

第二种结局是出现了原发性疾病

也就是立即发生了活动性的疾病

第三种情况就是潜伏性感染

它潜伏在肺内

一旦当你的免疫力抵抗力下降的时候

它会活化

第四种结局是复燃性疾病

在潜伏性感染后

很多年它发生了活动性疾病

首先我们来看

最常见的就是原发性结核

它是指的是以前

从来没有感染过结核的新的宿主

它出现了新发的结核感染或者活动

在20世纪50年代开始

应用有效的化疗药物

比如说异烟肼这些之前

原发性结核一直都被认为

主要发生于儿童

但是目前随后很多的研究显示

青少年成人中结核的发生率

都有所增加

对于原发性结核的临床表现差异

是很大的

大概有30%左右的患者

出现了肺部相关的症状和体征

有70%左右可以出现发热

当然是以低热逐渐开始

然后体温逐渐升高

可以高达39摄氏度

平均可以持续14到21天甚至更久

大概25%的患者

可以有胸膜炎性的疼痛

或者胸骨后的疼痛

这些胸膜炎性疼痛可能与

胸腔积液有关系

胸骨后的疼痛和肩胛间的钝痛

大部分是由于

支气管淋巴结的肿大引起的

有的时候随着吞咽会加重

还有一些患者会出现

乏力 咳嗽 关节痛等等

其它的非特异的表现

那影像学上来看

肺门淋巴结的肿大是个最常见的

影像学表现

大概65%的人

都可以出现肺门淋巴结的肿大

有1/3的人可以出现胸腔积液

大部分出现相对比较晚

一般都是在初次感染以后

3到4个月出现

肺部浸润大概见于27%的患者

通常恢复是比较缓慢的

这个肺部的浸润灶

可能需要几个月甚至几年的时间

才能慢慢恢复

肺门周围和右肺的浸润是最常见的

而且常常伴有同侧的肺门影的增大

当然还有很少数的双侧都会有浸润

有43%的人可以出现积液

还有一部分人可以出现空洞

对于原发感染之后

90%的免疫系统正常的人群

可以控制结核杆菌的进一步复制

这些人群就进入了潜伏期

还有10%的剩余的患者可能会发生

进行性的原发性的病变

伴有结核性的肺炎

以及初始播散部位

或者肺门附近的浸润扩散

病灶会进一步扩散

可能也存在肺门淋巴结的肿大

或者更远端部位的一个疾病

同时有颈部淋巴结的肿大

脑膜炎 心包炎

或者是粟粒性的结核的播散

就是全身多个脏器器官的受累

一般进展为局部肺病或者疾病播散

更常发生在免疫应答较差的人群

比如说HIV既往感染的人群

慢性肾功能不全的人群

或者糖尿病的人群

以及免疫抑制剂使用的人群

这些儿童 老人可能都是一个高发

对于复燃性结核

它是一个慢性结核

或者我们也叫它继发性结核

它是个内源性的再感染

未感染HIV的人群大概90%

都被认为是一个复燃性结核

它是由原发感染时

种植的含分枝杆菌的病灶复燃引起的

基本上大多数是在上叶尖后段

或者是下叶上段

经常是受累的部位

大部分开始有一个低热

但随着疾病的进展

体温会逐渐升高

午后升高

一般在傍晚或者晚上达到高峰

会出现盗汗

发热和盗汗应该是进展期肺结核

非常常见的症状

有些患者可以有轻微的咳嗽咳痰

有些随后会出现黄色

或者是黄绿色的痰

有血丝

有少见的病例会出现夜间咳嗽

伴有肺内的空洞形成等等

复燃性结核可以造成广泛的受累

肺实质的受累

气胸 胸水 呼吸困难 甚至脓胸

所以如果不及时治疗的话

传染性是非常强的

患者可以出现厌食 消瘦

是进展期结核的一个常见的一个特征

在部分患者可能是唯一的主诉特征

因为症状非常的不典型

从受累的部位来说

70%到87%的患者

大概都是在肺的上叶的浸润

大概不到40%的患者会有空洞

有20%的患者可能会出现气液平面

这都是在影像学上

看到的一些特征性的表现

当然与复燃结核相关的

有一些免疫抑制的状态

刚才我们说过老人 小孩

肾脏功能不全 糖尿病

还有一些皮质类固醇的激素的使用

还有一些肿瘤的发生

吸烟这些都是复燃结核相关的一些

好发因素

临床表现

复发性结核可以出现气管内的结核

可以有咳痰 咯血 发热 呼吸困难

还有一类

它可以在肺内形成一个结核球

也就是病灶被包裹

形成一个圆形的病灶团块

空洞是极少出现的

肺部可以是这种钱币一样的病灶

结核球的诊断较为困难

确诊可能需要做局部的组织学活检

才能够帮助我们诊断

对于肺结核的治疗

一般我们通过两个阶段来完成

一个是强化治疗阶段

为期两个月的时间

随后会4到7个月

叫持续治疗阶段

大部分患者会接受6个月的治疗

它的治疗方案包括一线的药物

是大家耳熟能详的抗痨药物

比如说异烟肼 利福平

吡嗪酰胺和乙胺丁醇

大约5%的患者在一线治疗6个月以后

有可能会出现复发

所以有一些动态的监测是至关重要的

在强化治疗完成以后

应该再次进行临床的评估

复查胸片

复查痰抗酸杆菌的涂片和培养

甚至是做这种特殊的核酸检测

药敏检测

来帮助我们调整治疗方案

肺结核治疗期间也是要动态监测的

应该每个月要进行一次痰的

抗酸染色涂片和培养的检测

连续两次培养阴性

我们才能认为治疗是有效的

强化治疗阶段结束的时候

同样也是要做评估和复核的

Xpert和RIF分析是

自动化核酸检测的方法

也可以初步诊断结核病

但是不能用于后续的临床的评估

抗痨药物的使用大家都知道可能在

长期的治疗过程中

会出现肝毒性的问题

而且不止一种抗痨药物

可能会引起肝脏的毒性反应

所以我们在一旦出现

转氨酶的升高的时候

要识别最主要的

可能导致肝脏损伤的一个药物

来选用其它方案的药物

在一线的抗痨治疗药物中

异烟肼 利福平或者吡嗪酰胺

都可能引起肝毒性

所以对于不能耐受异烟肼的患者

我们可能会采用6个月的

利福平 吡嗪酰胺和乙胺丁醇方案

但是这种方案

又含有其它的可能肝损伤的药物

我们同样需要密切监测肝脏功能

甚至需要减少药物品种 延长疗程

但是又可能未来会带来耐药的问题

耐药结核也是目前

业内对于结核治疗的一个

非常高度关注的一个内容

所以对于耐药菌的感染

以及用药过程中出现的耐药

这都是要重点关注和调整治疗方案的

在这里我给大家带来一个病例

跟大家分享一下大概肺部的感染

肺结核只是全身结核中间的一部分

这是一个34岁的女性

身高一米六

体重是80公斤

稍微偏胖一些

她的主诉是消瘦

伴右手指肿胀半年

有咳嗽 盗汗两个月

发热有20多天

我们在追问病史的时候

她是说跟她的姐夫共同生活一段时间

她的姐夫曾经感染过结核

确诊在治疗过程中

她在外院做了一个外周血象

白细胞总数是非常低的

只有1800

也是一个贫血的状态

血小板也低 只有59000

胸片可以发现

有个左上肺的陈旧的结核

有胸水

腹部超声也可以看到肝脾都有肿大

脾内还有多发的低回声

我们做了相关的一系列的

免疫的检测都是阴性的

γ-干扰素释放实验A抗原是14

B抗原是7 是个阳性

那么对于

γ-干扰素释放实验阳性的患者

是否就能确诊结核呢

事实上我们业内

对于γ-干扰素释放实验的

判定是

它不能区分结核潜伏感染和结核病

所以我们只能作为

排除诊断的一个方式

而不能作为一个确诊的方式

所以我们要继续去排查

它其它相关的一系列的化验检查结果

来帮助我们诊断

当这个患者在复查血象的时候

白细胞只有300了

外周血象非常低了

血色素也进一步的下降

严重的贫血

血小板也只有14000

随时可能出现大出血的问题

凝血功能

肝功能都会受到一定的影响

铁蛋白也非常高

对于这样一个年轻女性

有发热 有盗汗 有消瘦 有咳嗽

有皮肤的肿胀 有皮疹

既往还有结核感染史

还有密切接触结核患者的病史

那她到底是个什么样的诊断

能不能诊断结核呢

因为当时患者情况紧急

血象极低

随时可能出现严重的病情进展

所以我们在第一时间

给她使用抗痨治疗

同时继续完善检查

做了骨穿

当时给我们的检查结果

是一个骨髓增生低下

全血细胞减少

而且是可能是个一过性的造血停滞

这个一过性的造血停滞

是结核累积骨髓引起的

还是因为重症感染继发了嗜血

什么原因造成的

实际上我们并不是特别的清楚

但是再进一步完善她的胸片

她的胸水的化验检查结果

我们还有影像学CT的结果

我们发现她

双肺多发软组织的密度结节

有胸骨 腰椎 肋骨多发的骨质破坏

还有胸5的压缩性骨折

所以从一系列的影像学的典型的表现

我们判断这个患者

还是一个结核的诊断

而且随着我们抗痨治疗

两周患者逐渐体温恢复正常

在随访18周的时候

她的皮疹

她的关节肿痛

她的肺部的阴影都有减少

到随访到一年的时候

所有的化验指标都在好转和恢复中

外周血象我们看到也是

白细胞从300升到2000多

这个时候复查骨髓活检发现

可能是一个结核累及骨髓所造成的

这是在结核病里面是相对比较少的

所以这里想跟大家分享的这个病例

是想告诉大家很多结核的诊断

是相对比较困难的

有一些目前临床常用的检验方法

实际上也不是一个确诊的手段

往往我们有的时候有些病例

是通过实验性治疗来观察疗效

反过头来来诊断的

当然对于一些常规的检测以外

我们的病理学的检查也是非常重要的

比如说我们这个患者在治疗一年以后

我们对这个患者

再进行骨髓活检的复核

最后发现典型的肉芽肿样的结构

然后找到了抗酸杆菌

所以进一步最终一年以后我们才确诊

这个患者的诊断

到目前最近的一次随访这个患者

白细胞升到3000左右

血小板也到62000

血沉也都恢复正常

正常的生活已经恢复

对于一个结核感染的患者

可能肺部感染 肺结核

只是他全身多器官受累的表现之一

他有可能会累积中枢

有可能会累积骨质

有可能会累积骨髓

所以一旦诊断结核分枝杆菌的感染

我们应该做全身的排查

快速的进行规范化的诊治

来密切监测我们的疗效

个体化的决定他的疗程

综合判断我们的治疗效果

最后我做一个总结

对于一个结核菌感染

其实人类至少接触这个疾病已经

7万年的历史了

最早的世界范围内的流行

大概是在6.2到7.5万年以前

1826年实际上就有皮肤结核的报道了

2012年全球的调查显示有

860万患者诊断了结核

其中75%是来自于非洲的

对于结核的诊断金标准

是结核菌的培养

所以目前我们常用的 Xpert

包括 TB-SPOT 包括涂片

实际上都是作为一个参考

这里需要强调的是造成发热原因

诊断不清的最常见的结核类型

是没有肺内的感染播散

没有明确的局部临床表现的一系列的

结核菌感染

也就是所说的肺外结核是诊断最难的

所以一旦诊断肺结核

其它脏器的排查也是至关重要的

好的

今天我的内容就分享这么多

感谢大家的聆听

谢谢