2. 乙脑为代表的脑炎在线视频

各位同道各位同学 大家好

今天我们一起来学习

关于流行性乙型脑炎这样的一个病种

我是来自北京大学第一医院的徐京杭徐大夫

首先我们要来看一个比较典型的病例

这是一位十岁的男孩

他发烧头痛三天

神志不清半天

于8月15号入院

一个月前

这个小患儿呢

是从西藏来到了北京

查体的时候就发现体温明显升高

血压还可以

处于浅昏迷

有球结膜的水肿

对光反射有点迟钝

皮肤没有皮疹

有颈抵抗

Kernig征阳性

Babinski征也是阳性的

血常规的检测提示白细胞轻度的升高

中性升高为主

而脑脊液检测呢

可以看到他的压力是明显升高的

有核细胞是轻到中度的升高

以单个核细胞升高为主

蛋白同样是轻度的升高

糖是正常的

氯化物也是正常的

还要特别注意的一点就是

血糖是在6.2mmol/L这样的正常水平

那么看到这样的一个病例

我们就想问大家初步诊断是什么呢

如何进一步去明确诊断呢

以及最后一个问题

治疗原则又是怎么样的

那么我希望大家带着问题

来听我们后面的这部分的讲解

我们知道流行性的乙型脑炎简称乙脑

它是中枢神经系统感染中的一部分

它的感染的部位呢

是在脑实质

所以说叫脑炎

它的病程经过是一个急性的经过

而病原体呢

是病毒中的一种全称

叫做乙型脑炎病毒

也叫日本脑炎病毒 叫JEV

因为这个病毒是由日本学者首先分离到的

所以说它有这样的一个命名

那么关于乙脑对于全球到底造成了多大的一个影响呢

我们可以来看一看世界卫生组织的这样的一个报告

这个报告显示

我们涂上了黄色的这部分是

乙脑的这种高危的区域

包括了东南亚

东亚和南亚

这样的一些地方

那生活在这些地方的人大约是有三十亿

每年估计发病的乙脑的病例数达到了有68000例

实际上还是不少见的

而乙脑在我们国家来讲

它是我们的法定报告传染病中的乙类

乙类的报告要求

报告时限是24小时之内就得要上报

也正是因为这是一个法定报告传染病

所以呢

我们就有机会来及时的了解疫情的情况

从我们国家疾病预防控制局的这个网站上

可以查询到每一年的

这种法定报告传染病的发病数和死亡数

那么我们可以看到这是2019年全年的乙脑的病例

其实这个例数并不多

但是大家要看一下

它这种病死率的话还真的不算太低

大约是3%左右的

这样的病死率

那么这些乙脑的病人在我们国家来讲

都有什么样的一些分布的特征或者流行特征呢

首先我们来看一看

它的季节的分布

大部分是夏秋季节发病

以前我们教科书老讲

七 八 九月为主

但是我们讲总论的时候也讲到了

也有的时候它不见得非要那么典型

比如说像这张图上所展示的

十月份也可以看到乙脑的病人

这是北京的疫情报告

至于说年龄和职业分布来讲的主要是儿童

另外呢

还包括了农民

地区分布来讲

除了西北部的几个省市自治区

都能够看到乙脑的病例

前面我们大概了解了一下乙脑的情况

那我们应该到底怎么去诊断乙脑

发现乙脑

怎么去治疗怎么去预防呢

首先来看一看怎么去诊断它

那临床医生都非常的清楚

我们要从病史

查体和辅助检查

这三个方面来着手

来去找这个诊断的依据

病史的方面

从现病史角度来讲

我们要关注病人有没有头痛

发烧

呕吐

尤其是喷射性的呕吐

以及有没有不同程度的意识障碍

以及这是脑炎

就是脑实质的受累的这样的一个病变

所以呢

看看有没有相应的定位表现

至于流行病学史

最为关注的是

现在是不是夏秋季节这个高发期

以及有没有蚊虫的叮咬史

还要关注这个病人尤其是儿童 病儿

他有没有及时的接种乙脑的疫苗

也就是预防接种史

在查体的方面

跟总论我们提到的内容是相似的

一方面要关注有没有脑膜刺激征

还要关注这些生理反射

有没有消失

病理反射有没有出现

有没有实质侵犯的相应的这些表现

比如说眼球运动的障碍

瞳孔的变化

吞咽困难

失语

听力障碍

精神障碍

运动障碍等等

至于说诊断的另外一个方面依据辅助检查

我们最为关注的当然还是脑脊液

那么除了脑脊液

当然我们还可以有血液以及其他的样本

来让我们去帮助诊断病人

在脑脊液的方面

典型的乙脑的病人

它的特点是这样的

脑脊液压力是升高的

但是外观是清亮的

就跟透明的水差不多

而葡萄糖检测是正常的

蛋白是轻度的升高

白细胞是轻度的升高

以单个核细胞为主

如果脑脊液去做涂片的话呢

它是阴性的一个结果

而细菌培养同样是阴性的

因为这是一个病毒的感染

但是如果脑脊液去做特异性的抗体

IgM检测的话

我们是可以看到阳性的结果的

因为我们其实很清楚

这个乙脑病毒进入到中枢系统以后

第二天 第三天这个抗体就可以是阳性的

所以呢

就像刚才这个病例所展示的这样

它是这样的一个特点

脑脊液

而血液标本最为常用的当然就是血常规的检测了

血常规检测

有点迷惑性

它看起来早期的话跟细菌感染差不多

因为白细胞高 中性高

但是后期还是以淋巴细胞比例升高为主

另外血清如果检测IgM的话

在病程第三天同样是可以检测到阳性的结果

如果是说想做更多病原学检测

当然也可以

包括病毒的培养

抗原检测

核酸检测

但是这些在临床上并不是非常的常用

可能更多是用于科研的这样的目的

那么如果要是做病理检测的话

可以看到这种血管套的现象

可以看到这种胶质细胞

小胶质细胞以及中性粒细胞侵入到神经细胞内

这样的一种现象

那么当然没有一个病人来到我们眼前的时候

是脑门上写着我是什么病的

所以说

鉴别诊断总是少不了的

鉴别诊断包括了其他的病毒所导致的脑膜脑炎

也包括了结核性脑膜炎

也包括化脓性脑膜炎

还有呢

中毒型的菌痢以及脑膜脑炎型的钩体病

那么在鉴别诊断这个里面

特别想向大家强调一下的

就一定要鉴别重度型的菌痢

这是因为这两个疾病有很多类似的地方

比如说它都是夏秋季节多见

都是儿童多见

首发症状都是高热 意识障碍以及抽搐

但是呢

如果是中毒型菌痢的话

他起病更急

他在起病的第一天就可以出现意识障碍

另外没有脑膜刺激征

另外没有脑膜刺激征

脑脊液也都是正常的结果

另外还有个特点就是循环衰竭出现的更早

如果想要鉴别中毒型菌痢的话

我们要给病人做这种肛拭子的检查

或者是生理盐水灌肠

那么可以看到大便常规会提示有大量的白细胞

甚至有脓细胞

大便培养可以培养出痢疾杆菌

在诊断乙脑的时候

当然我们还不能忘了

就是要给病人的病情进行分型

那么乙脑

按照病情的轻重

可以分为轻型

普通型

重型

还有极重性

我们在这个表格里面可以看得到

我们最为关注的三个方面的表现

就是发热 抽搐和呼衰

因为实际上这三个表现

就是乙脑病人的三大主症

跟我们后面讲治疗也是密切相关的

我们在找治疗的时候会讲到把三关

也就是要控制这三个方面的病情

当然了

不同的轻重的这种乙脑的病人

他意识障碍可以不一样

神经系统也可以出现其他那些表现

是不是能够很快的恢复

有没有后遗症也都不同

这个表格里边已经做了详细的展示

我们就不再一一去述说了

还要特别关注的老年人

老年人的病情容易比较重

容易预后不好

这个是我们要关注的

那么说完了诊断和评估呢

下面当然我们就是要讲治疗了

对于乙脑的治疗来讲

除了一般治疗以外

就是对症治疗

以及相应的这种

恢复期的治疗和后遗症相关的治疗

大家可能发现

在这个治疗里边没有对因治疗

因为确实如此

我们现在呢

没有有效的针对乙脑病毒的这样的一些药物

所以呢

就是对症治疗是主要的治疗

那么在对症治疗里面呢

就正如前面我所讲的一样

主要是要把住三关

第一关就是把住高热这一关

一定要尽量的让病人的体温尽快的降下来

因为高热本身对脑子对我们的中枢系统

它就是一个损害的因素

第二个呢

要把住抽搐这一关

要尽量地去除抽搐的病因

要适当的镇静的治疗

甚至还会用到亚冬眠的疗法

也就是要解决抽搐的问题

第三个就是要把住呼吸衰竭这一关

同样的要去除呼吸衰竭的病因

必要的时候还可以应用呼吸兴奋剂

那么如果要是出现了痰堵气道的阻塞

那么可以进行气管切开

可以辅助呼吸

可以用呼吸机

还有很重要的一点

虽然不在把三关这里边

但实际上也特别的重要

因为这些病人意识不好

卧床

那继发感染是永远不能回避的这样一种风险

所以呢

一定要积极的防治继发感染

但是即便经过了非常积极的治疗

仍然有5%到20%的重症病人是会留下后遗症的

这些后遗症包括了失语

就是不能讲话

包括了肢体的瘫痪

意识的障碍以及智力低下

那么昏迷的后遗症的患者长期卧床

容易并发肺炎

褥疮 尿路感染等等

还有的病人

他的后遗症是表现为是癫痫

甚至可以持续终生

所以实际上我们最为重要的

或者说是特别重要的一个步骤

就是要预防乙脑

尽量不要得

那预防这个乙脑要怎么办呢

跟任何其他的传染病其实是类似的

我们要从疾病流行的这三个环节做工作

第一个就是要控制住传染源

第二个要切断传播途径

三个要保护易感的人群

那这个乙脑的传染源都是谁呢

其实乙脑的传染源很多

包括各种动物

既有家禽也有家畜

也有野生的动物

他都是可以成为传染源的

但是呢

跟我们人类这个乙脑这个疾病

最为密切相关的还是猪

所以一定要控制住猪的乙脑病毒的感染

就像这张图上所展示的一样

一定要及时管理好猪

比如说要对猪注射疫苗

别让猪得病以及注射的卫生

防止猪被蚊虫叮咬等等

第二个方面就是要切断传播途径

我们国家的疾病预防控制局这个网站上

它有非常细的这样的一个解说

这个解说是什么呢

就是要关于防蚊灭蚊怎么样去做工作

比如说要使用一些驱蚊剂

另外

要注意清除蚊虫的孳生地

一定不要有积水

另外也可以用一些物理的方法就打死这些蚊子

还可以生物防治

比如说养些鱼

这些鱼呢

可以吃掉蚊子的幼虫

还可以化学防治

还可以穿一些菊酯类的杀虫剂

预处理过的这样的一些衣物

最后一个方面也是为了切断乙脑

很重要的就是要保护易感的人群

也就是要注射乙脑相关的疫苗

那么在北京市卫健委的这个网站上

还有关于北京市免疫规划疫苗

相应程序和说明的这样的一个通知

在这里面就提到了

在儿童一周岁和两周岁的时候

要各接种一次乙脑减毒的活疫苗

另外呢

如果是从非疫区刚刚来北京的

这种35周岁以下的成年人

包括大学生

那也是应该接种两剂乙脑减毒活疫苗的

因为其实前面我们看到了乙脑

即使经过治疗

它也会导致各种各样的后遗症啊

所以说预防一定是最为重要的

所以终归来讲呢

我们可以用这样一张片子

来总结乙脑这样的一个疾病

病原是乙脑病毒

就是JEV

那么流行病学方面

它的流行特征是夏秋季比较多

传染源以猪为主

传播途径就是蚊虫的叮咬

而易感的人群除了打过疫苗的

除了以前得过乙脑的

都是易感的人群

临床表现方面是这个急性起病的

临床上可以分为轻型

普通型

重型和极重性

在临床表现方面呢

特别需要关注高热

抽搐

呼衰

这三个主症

另外

当然病人可以有不同程度的意识障碍

辅助检查的时候

血象尤其在病程的早期有点像细菌的感染

而脑脊液检测呢

是病毒性的这样的一个改变

如果要是去做特异性抗体IgM检测的话

我们可以拿到确诊的依据

那么治疗方面没有对应的治疗

主要是对症的治疗

预防

前面我们刚刚讲完

要管理传染源

要切断蚊子叮咬我们的这样的途径

另外呢

一定要及时注射相应的乙脑的疫苗

所以说看完了前面的这部分的内容

我相信大家对于这个病例

到底是怎么样的一个初步诊断

应该都有答案了

实际上

这个初步诊断就是中枢感染

考虑是一个急性的脑炎

进一步想明确诊断的话

要及时的检测特异性的乙脑抗体IgM

治疗原则呢

没有对因治疗

所以是以对症治疗为主

当然了

如果大家有兴趣可以去读更多的相应的资料

包括世界卫生组织的网站

咱们中国疾病预防控制中心的网站

以及疾病预防控制局相应的一些疫情的信息

那今天我们的讲课就到这里为止

非常感谢大家

谢谢