6. 伤寒与副伤寒在线视频

大家好

今天我们来一起学习

伤寒和副伤寒

很多同学都听说过伤寒这个名称

对于副伤寒是什么

可能都有疑问

其实我们平时

老百姓说到的伤寒

就包括了副伤寒

只是我们在医学上

提到副伤寒

是因为伤寒

是由伤寒沙门氏菌引起来的

副伤寒是叫做副伤寒沙门氏菌

在临床表现上

其实是不太能够直接区分出来

病人得的是伤寒还是副伤寒的

因为它们两个菌

都归属于沙门氏菌属

也就是说都是一个菌属的菌

细菌的菌体抗原非常相似

所以临床表现

也是很相近的

我们怎么去检测发现这两个病呢

是我们进一步的查

抗原抗体的反应

那么伤寒有伤寒的鞭毛抗原

副伤寒它有它自己的鞭毛抗原

也就是说

这俩是一家人

但是长的不一样

大体有相似

但是细节上长的不一样

所以说在临床上

表现上是相似的

但是我们分出来的细菌

可能叫做伤寒沙门氏菌

那么如果说

感染的是伤寒沙门氏菌

那病人就叫伤寒

如果感染的是副伤寒沙门氏菌

那么病人得的就叫副伤寒

所以说这两点

咱们在这个题目中

和大家简单说一下

接下来咱们就是看看

这个病的大致情况

刚才咱们已经提到了

它们都属于

沙门氏菌属里头的病原体

所以说

我们感染科分享的这些疾病

都是有病原的

大家对于感染科的学习呢

也慢慢的要了解

我们无论说霍乱也好

鼠疫也好

包括现在说的

新型冠状病毒感染也好

都是有病原的

这个是咱们学习当中

第一点要掌握的这个课的内容

就说这个病原叫什么

你要记住它的

伤寒和副伤寒在现在

特别是在城区

卫生条件都比较好

这样人群的发病率

降低的非常少

对于伤寒或者说副伤寒

这个疾病来讲

病人他突出的临床表现是发热

他可能不会跟你突出说

他某个系统

比如说呼吸道的症状

或者是拉肚子 肚子疼

或者是起皮疹

或者是哪哪具体红肿

他不会说这样的一个突出的表现

他可能跟你诉说

我好难受

浑身没劲

发烧

怕冷发烧

烧到39度40度很高

你说你别的地方还有什么难受吗

也说不太出来

所以说

发热是伤寒主要的临床表现

那么在实验室检查中

我们会发现

这类的病人

虽然他是一个细菌的感染

这类的病人

他的白细胞数

也就是血常规

咱们基本病人一来咱医院

都会查个血常规

这个血常规

白细胞数是正常或者是偏低的

这个和很多细菌感染不一样

很多细菌感染会白细胞升高

对吧

对于伤寒来讲

白细胞是正常或者是偏低的

那么白细胞里头

有中性粒细细胞

中性粒的比例会升高

这个在很多

革兰氏阴性菌的感染上头

是会见到的

白细胞里头还有嗜酸性粒细胞

在伤寒里头

嗜酸性粒细胞的比例

也是降低的

或者是直接到零

所以有很多同学

在咱们学习了伤寒之后

对嗜酸粒细胞

降低到零的印象特别深

他会一看到嗜酸细胞这么低

他就说这病人是不是得伤寒

当然这种想法是好的

但是咱也不能太绝对

因为咱们伤寒也好

副伤寒也好

它就是一个革兰氏阴性杆菌

那么这个在其它的一些

革兰氏阴性杆菌的感染上

也偶尔会见到嗜酸细胞的减少

甚至到零的程度

所以说这个并不是绝对的

那么这里说到了这个伤寒

刚才咱提到了发热

这里也和大家要重点强调的一下

咱们临床遇到发热待查的病人

要嘱咐病人

要详细地记录体温

咱们各级的医生

都会遇到一些发热待查的病人

怎么叫发热待查呢

就是说他的发烧

我们不知道是什么原因造成的

烧一两周了还是不好

也找不到原因

这类的病人我们叫发热待查

我们临床做过大夫的

大家都会有体会

发热待查有的时候

诊治起来非常的困难

因为发热只是个症状

它是因为感染的病

还是非感染的病

还是一些肿瘤

因为很多很多病

都可以表现为发热

发热到底是什么问题

所以有的时候我们临床大夫

对于发热待查的病例

其实我们是很苦恼的

花费的精力是非常多的

这个我们都是很能理解到的

那么所以对于一个发热待查的病人

我们一定要提醒大家的是

让病人把体温好好记录好

就是说这个病人

一天至少记四到六次体温

大概每隔两三个小时

就要记录一下体温

要用水银的表

测腋温

腋窝的温度

这个非常非常的重要

因为病人他到底每天是什么时间烧

什么时间会不会自己降下去

什么时候达到发热的最高峰

记录下来的话

对于我们后期诊断一个

发热待查的病例

临床上专家的讨论

都很重视这个东西

所以大家一定要让病人

好好记录这个体温的状况

有时候病人会忽略

我不是记了两天了吗

怎么还要记呢

我就这样烧

一定要给他讲明白

你是怎么一个情况

包括他什么时间

如果烧得太高

他用了退烧药

都要记录在上

所以我们这个伤寒

我们这里提到了体温记录

也是适用于很多发热待查的病例的

对于这类的病人

伤寒它

起初是一个阶梯状升高的发热

这个就是和很多疾病的发热

是不一样的

怎么叫阶梯状呢

就是说伤寒它自然的病程

有一个病人感染伤寒菌之后

他自己就会出现一个发热

那么这个发热在前一周

是会逐渐升高的

也就是说可能第一两天

就是37度多一些

逐渐一点一点往上升

最高可能一周之后

可能能烧到39度40度

就变成高烧了

那么这个对于我们临床很重要

因为伤寒它自己的特点

就是一个逐渐升高的体温

这个你看和麻疹就不一样

很多病它是一下就起来

三十八九度 四十度的高热

它不是一个

将近一周左右

这样一个爬升的过程

所以这个在记录体温上

就显得非常的重要

对于伤寒的病人

咱们最重要的是要

你给他诊断

是要找到病原的

那么我们怎么能找到这个病原呢

就对于发热的病人

我们如果考虑到伤寒

我们可以做的是血 尿 便

以及骨髓的培养

在这几种样本里头

你任何一个培养到了

伤寒沙门氏菌

或者是副伤寒沙门氏菌

那么对这个疾病就可以做诊断了

所以有时候我们临床上

很多病例是病人做了血培养

比如急诊室就做了血培养

说这个病人是伤寒沙门氏菌

那他是伤寒

他得去传染科看病了

这样我们是这样转过来的

所以说大家要知道

我们能做哪些培养

所以这样看

这个病人感染了伤寒沙门氏菌

在很多体液里都能够检测到

是一个全身的感染

这个菌

它如果没有及时清除掉的话

特别是在过去

抗生素没有那么广泛应用的时候

病人拖延了

那么这菌能寄存在骨髓里头

这样使这个病人

成为一个慢性感染

或者慢性的带菌者

再有一个

如果说我们没有培养到

因为这些培养的阳性率是有限的

那么医院最好做血培养

培养到阳性率也是50%左右

那么培养不到

我们有时候会做两三次培养

依然培养不到的话

我们也还有其它的方法

对于伤寒副伤寒来讲

我们可以做肥达实验

那么肥达实验

是来检测病原菌的O抗原和H抗原

O抗原是一个菌体抗原

H抗原是一个鞭毛抗原

也就是说

这个菌是一个革兰氏阴性菌

它上面有一根鞭毛

那么菌体就是这个细菌的细胞壁

那么菌体细胞壁上的这些抗原成分

就是菌体抗原

那么它鞭毛生出来的

就是它的鞭毛抗原

那么我们检测这两个东西

如果说O抗原

能达到它的滴度1:80

就等于80也可以

大于80也可以

H抗原能够达到1:160

也就是说等于160

或者是大于160

这两个的阳性

可以让咱们判断这个病人

实际上是伤寒的感染

那么同学会问

那副伤寒在这里有没有特点

有特点的

副伤寒的菌体抗原呢

副伤寒它自己又分为了三型

叫甲乙丙

或者我们用ABC三个字母来代表

那么这三型

它的鞭毛抗原

它的菌体抗原

都是O抗原

刚才说过了

那么它的鞭毛抗原就不是H了

是用ABC来分别代表它的鞭毛抗原

如果相应的A阳性

那么是副伤寒甲的感染

或者说甲型副伤寒的感染

BC也是这样的

所以说

如果咱们没有培养到阳性

但是你可以做肥达试验

肥达试验的阳性也是有意义的

但是那同学说了

那我这病人如果是伤寒的话

那是不是肥达试验一定会阳性

也不一定

因为肥达试验

是检测我们人感染之后

身体里针对这个病原

产生的一个抗体

我们是检测这个抗体的

那么每个人的抗原抗体反应

就这种免疫反应

强度是不一样的

时间也是不一样的

所以这是大部分人会有阳性

但是也有一部分人

少部分人

他可能不一定阳性

有可能是因为滴度不够

等等原因

所以说即使肥达试验阴性

我们临床上怀疑是伤寒

也不能排除就不是伤寒

那么这里接下来

我们要重点说一下

伤寒它典型的症状到底有哪些

刚才咱们说了一个发热

就是阶梯状的发热

这样的一个情况

阶梯状发热这里也提一下

有些人他不那么细致

他可能感受不到

自己前期低热的状况

他可能就是觉得有点乏力

我们以前管过的一个

就是咱们北大的一个

经济学院的学生

他实际上是假期

就是要开学之前

他家是贵州的

在当地可能就有点感染这个病原了

然后快开学了

八月二十几号他就回到学校了

准备开学了

然后一起去打球

他就觉得真是秋天了

天是有点凉了

我怎么觉得有点冷

然后觉得这个假期活动少

你看打球也没多少劲

他的无力 怕冷

他就觉得他自己的问题

之后到高烧

来我们这儿了

实际上他前一段我们再回忆

让他回忆

他没有测体温

很可能那个阶段就是他低热了

就是阶梯状发热前一周

这是刚才咱说的发热

那么伤寒的自然病程

也就是说

在过去没有抗生素的条件下

病人能不能好

能好

基本上四周左右就自限了

也就是自己就好了

大家会说

得烧一个月的发烧

对

就是烧的时间比较久

所以这是一个

在过去没有特别广泛应用抗生素

就觉得不好治的病

这病人得扛一个月的情况

这个是一个

刚才咱们说的发热的特点

第二个特点

就是说表情淡漠

就是你不仔细看

其实你感觉不到

或者说你不对比病人的前后

你感觉不到这病人表情淡漠

我印象很深的就是

之前管过的一个年轻的

搞计算机的小伙子

当时他来了之后发烧

不知道什么原因

我们就比较详细的问他的疾病过程

他就爱答不理的

然后有时候眼皮都不抬

我还说

我们这儿给他问病

他怎么这么不配合了

等到他好了之后

我们发现他特别热情

谈笑风生挺好的

我们慢慢才想

他大概那时候就是表情比较淡漠

这个是伤寒的一个特点

然后第三个就是玫瑰疹

玫瑰疹

一般就是在这一阶段时间里出现

而且一两天自己就退掉了

所以咱们不及时去找的话

可能看不到玫瑰疹

第四个症状就叫相对缓脉

也就是说病人

咱们每升高一度体温

脉率要增加十五次左右

这个病人他增加不到那么多

比如说烧到39度40度了

他的脉率还是八九十次

就比较低

这个需要我们去记录

而且需要

他能够大概知道

他平时的基础心率是多少

这叫做相对缓脉

然后肝脾肿大

全身淋巴结肿大

这个也是可以有的

刚才的血象特点

咱们也已经说过了

就不再多说了

并发症这方面

伤寒特别突出的

而且大家经常会被考试问到的

就是它的并发症是什么

那么就是肠出血和肠穿孔

一般是出血在前

穿孔在后

穿孔的部位主要就是回盲部

为什么呢

因为伤寒的病原菌

它主要感染的是

全身的单核巨噬细胞系统

那么在回盲部

淋巴结比较的多

淋巴组织

就肠壁的淋巴组织也比较多

这一块是病原菌主要呆的地方

那么造成肠壁上淋巴滤泡的溃疡

可以造成这病人出血

那么溃疡深了就可以造成穿孔

这个一般在病程的第二到三周

第三周左右

有些时候会出现

这个是什么情况下呢

是在过去没有及时治疗

等病人自限的这种状况下

病人在这个阶段

有些时候会出现

所以这时候

我们要监测病人的潜血情况

来提前对这个有一个预警

穿孔当然就有表现了

病人会一下右下腹非常疼

所以说肠出血和肠穿孔这一块

就是请大家要知道并发症

治疗上呢

现在咱们抗生素是能够广泛应用了

那么抗生素的疗效是非常好的

基本上主要就是喹诺酮类的

和三代头孢

就有很好的效果了

那么十八岁以上的人

是可以用喹诺酮类的

那么十八岁以下

还有孕妇

如果得伤寒的话

我们就只能选三代头孢了

那么这个治疗疗程

大概是一到两周

这样一个疗程

病人的发烧

也不是说吃了药当天就退下来

基本上两到三天

逐渐就退到正常的体温了

但是我们不要着急停药

所以这个是有

明确的效果非常好的抗生素治疗的

那么其它方面呢

就是咱给他一些支持

比如说补够水 东西

特别是在病程

如果是自然病程的病人

他到两三周容易出现穿孔的时候

给他吃的东西软一点

少食多餐

不要暴饮暴食

减少肠道的负担

这一些做到了

基本上病人

预后是非常好的

也不会慢性化

也不会留下后遗症

都没有

预防上唯一提醒大家一下

因为这个伤寒它是消化道传播的

它不是呼吸道呼吸进去的

吃进去的

所以说咱们注意洗手

吃饭前洗手

那么基本就不会有问题

当然你要说

吃的这个菜 生的菜

也要洗干净

应该也就没有问题了

这个不干净

主要是有的时候

它是粪口传播

吃进去的

你比如说过去农村

他施粪肥的时候

有一些病人是伤寒感染

那么大便这样

施的是粪肥这样

这么一个没有洗干净

比如黄瓜 西红柿

直接擦擦就吃了

有可能这么一个途径就感染

这也是过去卫生条件不好的时候

多发的一个原因

今天咱们伤寒的内容就到这里

谢谢大家