狂犬病在线视频

各位同道大家好

今天我们一起来学习

狂犬病这一个章节

那么说到狂犬病

其实它有一些吸引我们的点

首先一点它是

病死率最高的法定报告传染病

那么在法定报告传染病里边

它是乙类

然后好在是

我们说现在发病数

相对是比较少的

那么我们从PPT上这张图

可以看得到

在2007年的时候

是近几年的疫情高峰

达到了3300例

但是这一些年来

它的发病的数

逐渐逐渐开始往下降

到最近的一年2019年

是报告不到300例

就是290例

那么说到狂犬病的疾病负担

其实在全球来讲

它是一个广泛分布的

这样一个传染病

在21世纪以后

即便是现在

我们仍然在全球每年

大约有6万人死于狂犬病

所以说它确实是致死人数最多的

动物源性的传染病

在目前来看

99%的人的狂犬病都发生在

发展中的国家

尤其是亚洲

那么在亚洲里边

印度又是当前人狂犬病疫情

最为严重的国家

每年估计的发病数

大约在2万到3万例

咱们中国来讲

在2007年那时候高峰

我们前面刚刚讲到过

把每年的报告的例数

达到了3300例

也是特别需要我们关注的

这样的一个传染病

那么既然这个病这么重要

它的病死率大约是接近100%

这个到底是什么样的一个病呢

首先我们来了解

它的定义相关的内容

它的病原体是狂犬病的病毒

而这个传染病

是一种特殊的

叫动物源性的传染病

传染病主要是通过

破损的皮肤或者黏膜侵入到人体

在这儿格外需要重点强调的是

破损这两个字

临床表现来看

表现为非常特异性的这样的表现

它可以特别的怕风

特别的怕水

其实也正是因为它特别怕水

所以说狂犬病rabies这个词儿

它本身的含义是叫恐水症

另外肌肉的痉挛

包括咽肌的痉挛

以及在疾病的晚期

进行性的瘫痪

这些都是它的临床的特征

但最为重要的一定要格外强调的是

这个病虽然说接近100%的病死率

可它是可以预防的

尤其是暴露后的处置

预防是最为重要的有效的

这样的一个手段

这是我们所有的人都应该了解的

首先我们再来复习一下

狂犬病的病毒是什么样子的

狂犬病的病毒它属于弹状病毒科

狂犬病毒属

从PPT的右侧我们可以看到

这是一张模式图

这是一个病毒长的模样

真的就像一颗子弹一样

所以我觉得特别好理解

你看它跟子弹一样

有的时候就能马上就要命

这样的一个特点

那么这个病毒还有一个特点

是什么

它噬神经

就是它喜欢神经细胞

那么在这儿有两张图

都是病理的切片

无论是左侧还是右侧

我们都可以看到

在神经细胞的胞浆里边

圆圆的小小的病毒的包涵体

实际上更是直接的证据

病毒喜欢神经

所以说它引起的

都是我们神经系统的病变

病原体还有一个特征

也是我们特别关心的

就是说它怎么样才能被灭活

我们怎么样才能杀灭这个病毒

首先一个它不耐高温

如果我们要是给它煮100度两分钟

就失去活力了

但是它这个病毒

如果要是在比较凉的情况下

比较冷的情况下

比如说冰箱里边

4度可以保存2~3个星期

另外对于这种酸碱度也是有影响的

如果要是pH值超过8

也就是一种碱性情况下

它容易被灭活

还有对很多

我们手头可以拿得到的这种消毒剂

比如说肥皂水

比如说酒精

比如说像碘伏这样的碘制剂

比如说像苯扎溴胺

这样的季铵类化合物

它都是敏感的

所以一旦要是遇到暴露于

狂犬病毒这样的情况

我们会选择这些东西来消毒

好 前面我们在定义那个地方

还讲到了一个特征

这是一个动物源性的传染病

到底是哪些动物呢

这张图是非常的直观

我们可以看到先看看咱们国家

咱们国家一看

它跟这个狗就是犬

是特别密切相关的

实际上中文的名字叫狂犬病

也正是基于这样的一个特点

就是咱们国家的人的传染病

主要是跟狗有关系

但是其它国家我们可以看到这张图上

还有更多的其它动物的种类

比如说什么臭釉 小浣熊

什么蝙蝠

有很多很多种的这样野生动物

也有可能会成为我们人类的

狂犬病的传染源

好 大家下一个问题可能就是要问

我怎么判断这个动物

是不是被这个病毒所感染

如果说这个动物它是发病的

我觉得是比较好识别的

它可能特别兴奋或者是麻痹

或者特别蔫的这种表现

反正总之看上去

就是很异常的这样的情况

另外还有一个特点

就是它的唾液口水特别多

就像这张图上所展示的

这条发病的狗这样子

但是需要特别关注的一点

就是有一些动物它带毒

可以看不出来明显的异常

所以一旦要是暴露于

可疑的动物的咬伤也好

抓伤也好

这个时候一定不要忘记

后面我们会讲到的

狂犬病的预防的这样的一些措施

好 我们前面讲过了病原体是什么

然后是哪些动物可能会带毒

下面就要关注的

这些动物身上的病毒

是通过什么样的途径

进到我们人体的

其实大多数的人狂犬病的病例

都是因为被感染了病毒的动物咬伤

所导致的

咬伤也好

抓伤也好

这都是可以的

少部分情况下

可能就是比如说猫 狗

它舌头去舔你

然后因为它舌头上带倒刺

可能把皮肤舔破了

这也是可以

再少见一点

还有也容易见得到的

这样的一个情况

虽然不是很多见

因为移植了被狂犬病病毒

所感染的这样患者捐赠的器官

或者组织

这是也可以成为一个传播途径

只不过确实不多见

所以在这儿

特别想强调的一点是什么呢

如果皮肤是完整的

实际上病毒是进不来的

这是特别需要强调的一点

那么接下来的问题就是说

这个病毒是怎么样

进到我们脑子里边的

实际上这个病毒最开始

是在伤口里边

然后会在局部的肌肉组织里边复制

复制以后

再通过运动神经元的终板和轴突

然后就进入到了外周神经系统

进到外周神经以后

它就会逆着神经轴突

这样的轴向运动的方向

我们叫向心性的移行就往上走

每天是5~100个毫米

这样的一个速度

在神经轴突里移行的时候

病毒它不会发生增殖

一直到背根的神经节

然后会大量的增值

然后一旦要是通过神经节

侵入到了脊髓

到中枢系统以后就会迅速的增殖

脑干部位是最先受累的

也是感染最重的这样的一个区域

这个是病毒进入到我们脑子

这样的一个路

病毒

最后又怎么从脑子里边往下走的

实际上同样它利用的是

我们神经的系统

它利用的是运动轴突的这样的

这条路

它是离心性的扩散进入到我们全身

那么感染的部位就很多了

包括肌肉也好

皮肤也好

毛囊或者是其它的非神经组织都可以

但是最需要提到的就是

神经丛以及唾液腺的腺泡细胞

尤其需要提到的说

它会累及到

神经丛和唾液腺的腺泡细胞

然后经过唾液腺

排放到唾液里边来

这个时候如果说

这个人也好或者是这个狗也好

它再去咬伤了其它人

那么病毒就可以从唾液里边

传到下一个人的身体里面去

那么这个是病毒传播的

这样的一条路

我想大家可能还有一个问题

咬伤了以后接触着了以后

多长时间会发病

现在的证据来讲

一般是5天到几年不等

但是通常是在2~3个月

很少会超过一年

决定潜伏期长短

其实有很多的因素

包括病毒的毒力

侵入部位的神经分布的情况

如果要是病毒的毒力越强

病毒的数量越多

侵入部位的神经越丰富

越靠近中枢神经系统

比如说咬的部位

就是在头脸这些位置

那么它潜伏期就越短

如果要是看动物的发病的话

就是狂犬病的实验感染动物的话

最长的潜伏期大约是半年

好 感染以后

那么狂犬病的病人

会有什么样一个表现呢

最开始我们把它叫做前驱期

这个时间一般是维持2~10天

通常是2~4天

这个时候的症状不是太特意

就有点不舒服

不想吃饭没力气

可能有点头疼

可能有点发烧

50~80%的人会在原来暴露的部位

比如说咬的地方

会出现特异性的神经性的疼痛

或者感觉的异常

就像蚂蚁在上面爬着

发麻的感觉

痒的感觉

还有的时候会有一些

没有来由的这种恐惧 焦虑 激动

神经过敏 容易生气

睡不好觉 心情不好

等等这样的一些表现

这是前驱期

那么接下来就是进入到了

急性神经症状期

也就是症状最为典型的期

这个期可以把病人分为两型

一型就是狂躁性

另外一型就是麻痹性

狂躁型的病人是占大多数的

大约是2/3的病例

那么一般会表现为

最为特异性的就是极度的恐惧

特别怕水

特别怕风

听到水的声音

甚至是说到水这个字

他都会出现明显的

这种咽喉肌的痉挛

所以这个病人就会特别的口渴

可他又不敢喝水

就会处于这种

很恐惧的这样的情况之下

它还会怕这种风的刺激

以及其它各种各样的刺激

所以就是极度恐惧这样的一个状态

那么如果要是出现呼吸肌痉挛的话

他还会出现呼吸的困难

还可以出现自主神经功能的障碍

比如说瞳孔散大

唾液特别多

就是口水特别多

老想吐口水

房间里到处都是卫生纸这样的

那么我们知道

其实这种机能亢进的状态

它也是间歇性的

它也不会一直在亢奋这样的状态里边

它每次大约持续1~5分钟这样子

在中间的时候

他实际上神志是清楚的

一般也是可以合作的

有的病人还可以伴随着发烧

那么这个期一般持续是1~3天

而对于麻痹型的患者来讲

一般是常见于是这种

蝙蝠传播的狂犬病

它的表现

它就缺乏这种典型的兴奋的

这样的表现

而是以这种高烧 头痛 呕吐

咬伤这个地方的疼痛为起病

然后再往后就出现

腿软 胳膊软 肚子胀

共济失调 肌肉瘫痪 大小便失禁

这样的一个情况

它可以表现为是这种横断性脊髓炎

或者是上升性的脊髓麻痹

这样的一些情况

那么过完这个期到了第三期

就是麻痹期了

那么这个时候病人就逐渐的安静了

也不再那么兴奋了

然后它就会出现弛缓性的瘫痪

就是肢体的软瘫是最为多见的

它可以是对称性的左右都有

或者是非对称性的

这都可以

那么如果出现这种眼肌

面部的肌肉的这种瘫痪的话

那就可以表现为斜视

眼球运动失调

嘴巴闭不上

面部没有表情

如果要呼吸肌出了问题

那就会出现呼吸的越来越弱

甚至可以出现潮式呼吸等等这些

那么就进入到昏迷

然后呼吸暂停

病人就病故了

这个期一般持续也不会太久

6~18个小时

总体上来讲

如果没有重症监护的话

病人其实是在出现神经症状后

1~5天就会病故

那么我们前面其实讲了很多

它的临床表现

那么我想讲到这儿的话

我们就很好理解了

诊断标准这一块

其实诊断标准这一块

一个要介绍的是

咱们国家原来的卫生部

现在叫卫健委

2008年颁布的诊断标准

它在这里边就把它分为了

临床诊断的病例

以及确诊的病例

临床诊断病例

它是符合下面任何一条都可以

第一个就典型的临床表现

第二个

如果它有明确的动物咬伤史

同时加上

典型的麻痹型狂犬病临床表现

那么这个也是可以临床诊断的

至于说确诊病例话

我们要求要更高一些

除了临床诊断病例以外

还得加上下面一项中的任何一项

第一条是可以检测到

病毒的抗原或者是病毒的核酸

第二条需要从患者的唾液

或者是脑积液等标本中

分离出病毒

第三条

那就是脑组织的检测

我们在遇到这样的病人病故

做尸检的时候

那么取标本可以用直接荧光抗体法

或者ELISA法

检测它病毒的抗原阳性

或者也是用PCI的方法测出来核酸

或者是细胞培养的方法分离出病毒

那么这里边任何一条

都可以作为实验室确诊的这样的证据

另外一个标准

实际上是世界卫生组织的标准

世界卫生组织的标准

其实它也是分级别一个诊断

包括疑似病例

可能病例和确诊病例

疑似病例指的是

我们国家的卫生部标准里边的

叫临床诊断病例

因为它主要是靠临床表现

而可能病例的话加上了一条

流行病学

那么这叫可能的病例

那么第三个确诊病例的话

要加上实验室的

这样的一个确诊依据了

那么在确诊病例里边

其实有些病人

他并没有流行病学的证据

这个也是可以的

只要他确实有这种表现

又拿到了实验室确诊的证据就可以

后面有几张片子

其实是加深一下大家的印象

那么这个用直接免疫荧光法

来检测病人身上取下来的组织里边的

病毒的抗原

这个是关于病毒抗体的检测

在世界卫生组织的推荐里边

有一个方法叫快速荧光灶抑制试验

另外一个实验

就是小鼠脑内的综合实验

那么这些都是可以来检测

抗体的水平的

核酸检测前面我们讲过了

但是要特别注意

进行严格的质量控制

病毒分离

它其实包括脑组织 唾液这些标本

都是可以进行病毒分离的

尤其是细胞培养分离法

所需的时间比较短

而且生物相对比较安全

生物安全风险也比较小

说到诊断

毫无疑问我们也应该进行鉴别诊断

因为没有哪个病人来到我们身边

写的说我是什么病这样的

那么关于狂犬病的鉴别诊断

包括了破伤风

包括了病毒性的脑膜脑炎

脊髓灰质炎

吉兰-巴雷综合征等等

有很多个

我们叫柳叶刀传染病杂志上

还有一个很详细的流程图

大家也可以去进一步的参考

说完诊断自然就是治疗了

很遗憾狂犬病的治疗没有特殊的

我们顶多是

帮它对症减轻病人的痛苦

因为一旦发病

确实接近100%的死亡

所以最为重要的就是

要做好狂犬病的预防

要从管理传染源

切断传播途径

保护易感人群

这三个方面去做工作

至于说传染源

前面我们说的很清楚

就是患病的动物

感染了病毒的动物

一定要做好它们的管理

那么对于健康动物

尤其是跟我们人类

关系非常密切的犬 猫

要做好定期的疫苗接种

至于野生动物

如果我们条件允许

自然也应该给它进行

相应的疫苗接种

就像图上所展示的

这是一只小浣熊

它实际上在啃带疫苗的这样的一个诱饵

而保护易感人群这块

我们是最为重要的

如果说这个时候没有被狗咬

我们就给它做好预防

这叫暴露前的预防

那么这个时候世界卫生组织推荐

实际上是打三针

分别是0就是今天

然后7就是第7天

21或者28天进行接种

如果是对于这种高危的人群

应该做加强的免疫

再打一针

我们会给它测血清综合抗体的水平

如果低于0.5au/ml

建议它进行加强的接种

其实除了暴露前的预防

我觉得我们最关心的是

暴露后如何预防

也就是说不小心被狗咬伤了

该怎么办

第一个要做的事情

就是要评估一下风险

暴露的风险是分不同等级的

一级就像PPT所展示的这样

其实风险非常的低

不需要特别的处理

而二级指的是这种

裸露的皮肤被轻轻的咬伤

没有明显出血的轻微的抓伤

或者是损伤

这个时候算是轻度的暴露

要及时的处理伤口

而且要接种狂犬病的疫苗

第三个

我们更为关注的是三级的暴露

风险要更高一些了

具体的情况大家可以看PPT

我们要给病人做的第一个

同样是要及时的处理伤口

第二个是注射狂犬疫苗

第三个一定不能忘的

就是要及时的注射

狂犬病的被动免疫制剂

那么既可以选是抗狂犬病的血清

也可以选狂犬病的人免疫球蛋白

那么在三级暴露这个里边

我们也格外的需要强调一下

像蝙蝠的暴露它都是三级的暴露

因为它的风险相对比较高

下面我们再说一下细节

第一个伤口的处理

一定是越早越好

马上就要给伤口进行冲洗

可以用肥皂水

或者其它弱碱性的清洁剂

和一定压力的流动清水

交替的清洗

至少要15分钟

然后最后用生理盐水

把伤口给它清洗干净

避免残留

第二步是消毒

前面我们讲过

像稀碘伏 苯扎氯

这些都是可以起到消毒作用的

第三个是外科的处理

如果要是存在着高危的因素

应该尽量的避免一期的缝合

这个是需要特别强调的

那么说到预防还有一点不能忘

前面其实我们也提到过了

主动预防

主动预防也就是给病人打疫苗是吧

如果一旦要是暴露后

被狗咬伤以后

我们有几种方法

第一个世界卫生组织推荐是5针法

5针法指的是0 3 7 14 28

这5天分别要打一针

还有一种叫211程序

就是0第一天

要打两针左右上臂各一针

然后7

21天分别接种一针

还有一种就是美国这边

它们推荐的是简易的4针法

如果要是一个健康成年人

在规范处置的情况之下

那么就可以简掉5针法的最后一针

这个叫简易的4针法

这是美国那边推荐的

那么至于说被动预防

前面我们其实也讲到过了

如果是三级暴露的要做被动预防

还有一定不能忘

免疫功能特别低的人

即便他仅仅是二级暴露

也要给他做被动预防

被动预防可以选择方法

一个人狂犬病的免疫球蛋白

另外一个就是

马源的抗狂犬病的血清

这个目的是阻止病毒

进入神经组织

从而获得快速的保护

那么我想未来随着我们人类的

狂犬病的越来越少

那么我们犬类的狂犬病

可能也会越来越少

因为在大家的努力控制之下

一定不能忘了野生动物

也有可能是狂犬病来源

所以我们要小心这个事儿

就像这张PPT所展示的

就是美国的近些年的

狂犬病的一个发病的情况

最上面是人的发病的例数

确实是越来越少

下面是动物的

那么蓝色的线是狗的

它已经越来越少了

红色的线是野生动物的

近些年越来越多

所以也许将来我们也会看到

这样的趋势

我们也不要忘记野生动物

也是狂犬病的这样的一个宿主

一个发病的这样的动物

我们也要关注到它们

如果大家想看更多的资料

可以看相应的狂犬病的

控制技术指南

也可以去查阅

UpToDate临床顾问相应的章节

以及查阅刚才我们前面提到过的

叫ELISA

传染病的这样的一篇专门的

介绍狂犬病的相应的文章

今天我们关于狂犬病的

讲座分享就到这里

希望以后我们有更多的时间

来一起学习

其它的传染病相关的知识