5. 肾综合征出血热在线视频

同学们大家好

我是来自北京大学

第一医院感染疾病科的

陆海英主任医师

这堂课由我来讲

肾综合征出血热

肾综合征出血热

它也叫流行性出血热

是由汉坦病毒引起来的

一种急性传染病

鼠是它主要的传染源

它属于自然疫源性疾病

它的基本病理变化是全身小血管

毛细血管的损害

主要临床表现有

发热 充血 出血 肾损伤

也就是三大主症

临床有五期经过

发热期 低血压休克期

少尿期 多尿期和恢复期

下面我们首先介绍病原学

肾综合征出血热病毒

它属于布尼亚科病毒汉坦病毒属

统称汉坦病毒

汉坦病毒它呈球形

病毒基因为单链的负性RNA

汉坦病毒至少可以分为28个血清型

其中WHO认定的有以下的四型

Ⅰ型是汉坦病毒

Ⅱ型为汉城病毒

Ⅲ型是普马拉病毒

Ⅳ型是希望山病毒

咱们国家最主要是Ⅰ型和Ⅱ型

流行病学

我们首先介绍传染源和宿主动物

肾综合征出血热的主要传染源

是感染了汉坦病毒的啮齿类动物

其中

以黑线姬鼠 褐家鼠和大林姬鼠

最为常见

而其它的哺乳动物

比如猫 家兔 家猪 猫头鹰等等

它也可以携带汉坦病毒

成为潜在的传染源

这个图左下方的是褐家鼠

我们在水池经常能看见这种动物

右边的图就是黑线姬鼠

我们可以看到它的背面有一条黑线

肾综合征的传播途径是多种多样的

它的传播类别可以分为

动物源性 螨媒传播 还有垂直传播

具体的种类可以有

伤口 呼吸道 消化道传播

还有螨虫的叮咬传播

以及垂直传播

垂直传播包括孕妇

还有受染的这种鼠类

他们都可以通过胎盘

把病毒传给胎儿或者胎鼠

人群对汉坦病毒是普遍易感的

而且感染了以后

大多数都是有明显的临床表现

隐性感染率比较低

人类感染汉坦病毒以后

可以获得稳固而持久的免疫力

第二次感染的几率极少

汉坦病毒有明显的一个季节分布性

虽然说它一年四季都可以发病

但是有两个高峰

一个就是春峰

5到7月期间

第二个高峰是冬峰

11月到来年的1月

当然家鼠它的传播季节有点特异

主要是在3到5月为高峰

这个幻灯的右下的图就是显示了

肾综合征出血热的两个高峰

发病机理

肾综合征出血热的发病机理

还是比较复杂的

病毒的致病作用

只是起了一个导火线

最关键的是病毒感染以后

引发的机体免疫反应

免疫介导的病理损伤

特别是Ⅲ型变态反应

是血管及肾脏等脏器损伤的重要原因

此外还有细胞因子

比如补体的激活 释放过敏因子

血管活性药物等等

以及病毒激活单核巨噬细胞

释放白细胞介素 肿瘤坏死因子等等

这些细胞因子

在肾综合征出血热的发病中

也起到了一定的作用

下面我们介绍病理生理

第一是水肿发生的机理

它主要以组织液的生成回流失衡有关

此外还有肾功能的障碍

肺水肿 脑水肿等

导致肾综合征病人的水肿比较明显

第二是出血发生的机理

肾综合征出血热病人的出血

它可以分为早期

他早期的时候有发热

出血呢主要是血管壁受损

和血小板减少所致

后期的出血主要跟DIC导致的

消耗性凝血障碍

继发性的纤溶亢进

和内脏微血栓形成

血中游离的肝素增加

尿毒症影响血小板功能

肝脏损伤等等

综合的因素导致出血

后期的出血是比较危险的

而且是难以纠正的出血

往往导致病人的死亡

第三 肾脏损害的发生机理

最主要是肾小球滤过率的下降

肾小球回吸收功能受损

其它的原因还有DIC

或抗原抗体复合物的沉积

肾小球中微血栓形成

以及缺血肾小管变性坏死

间质的水肿

导致肾小管被压受阻等等综合原因

导致肾综合征出血热的病人

有明显的肾脏损伤

第四 低血压休克发生的机理

肾综合征出血热病人的低血压休克

它也分为原发性低血压休克

和继发性休克

原发性低血压休克

主要是在病程的3到7天

主要是低血容量引起

它是一个可逆性的

继发性休克主要是因为大出血

水盐失衡

继发感染等因素引起

是一个比较难以纠正的

可以导致病人死亡的一种并发症

病理变化

主要的病理变化是

全身小血管和毛细血管的广泛性损害

可以表现为多灶性的出血

有严重的渗出和水肿

可以有坏死灶和炎性细胞的浸润

以上这些病变

以肾脏的髓质 右心房内膜

脑垂体前叶 肾上腺皮质的病变

最为突出

这个幻灯的右下角就是一个

肠道肠粘膜出血的一个病理图

下面我们来介绍

肾综合征出血热的临床表现

潜伏期4到42天

一般为7到14天

它可以分为五期经过

不是所有的肾综合征出血热

都有五期经过

轻的病人他可以越期

重的病人他可以重叠

典型的有以下几期

首先是发热期

一般病程在3到7天

急性起病

少数可以达10天以上

体温可以高达39度到40度

温度越高

病情就越重

肾综合征出血热的病人

跟一般的感染不太一样

他的特点是

热退了以后病情反而加重

除了发热

他还可以有全身中毒症状

他有典型的三痛

也就是头痛 腰痛 眼眶痛

病人可以有消化道的症状

腹痛 腹泻

可以出现精神神经症状

嗜睡 昏迷都可以出现

毛细血管的损伤

可以表现为皮肤的充血

黏膜的充血

以及肠道的出血

他的出血有轻有重

皮肤的充血

三红

很有特征

主要表现为面部 颈部 胸部的潮红

就像一个喝醉酒的人一样

叫酒醉貌

渗出水肿

表现为球结膜的水肿

眼睑 面部的水肿

甚至可以出现腹水 胸水等

肾脏的损害

它在发热期就可以出现

常常表现为大量的蛋白尿

低血压休克期

它多发生在第4到第6天

也就是体温下降

或者体温已经恢复正常以后才出现

一般持续1到3天

重症的可以达6天以上

轻的病人他可以越过此期

没有低血压休克期

直接进入少尿期或者多尿期

这一期最主要的表现

就是休克的表现

病人可以出现血压的下降

心律的加快

可以因为休克

可以出现肾 心功能的衰竭

造成死亡

少尿期它发生在第5到第8日

一般持续2到5天

重症者无尿可以长达一周以上

临床表现为少尿

也就是每天的尿量少于400毫升

甚至可以出现无尿

也就是说一天的尿量小于50毫升

因为少尿或者无尿

病人可以出现尿毒症的临床表现

比如头疼 烦躁不安 嗜睡甚至昏迷

病人有明显的恶心 呕吐

这种消化道的症状

可以出现出血加重

部分病人甚至可以合并腔道的大出血

比如吐血 呕血 咳血等等

电解质混乱在少尿期也很突出

可以表现为

高血钾 低血钠 低血钙等等

它因为高血钾可以引起心脏的骤停等

这种严重的并发症

可以出现酸中毒

表现为呼吸频率的加快

深大呼吸

甚至可以出现高血容量综合征

心慌 头疼 血压增高

脉压增大 心音亢进

此时可以容易出现

肺水肿 心力衰竭 脑水肿等等

这幻灯的右下角我们可以看到

这个病人就处于一种高血容量的状态

我们可以看到

他球结膜明显的充血水肿

有低氧血症

需要吸氧

如果病人安全的度过了少尿期

就进入到多尿期

多尿期一般在病程的9到14日

大多持续1到2周

少数可以长达数月

多尿期的定义就是说

24小时尿量达到3000毫升为多尿

这一期虽然说肾脏的功能

有的开始逐渐缓解

但是因为多尿

它可以发生电解质失调

比如低钾 低钠

导致第二次休克

以及各种并发症的感染

也可以引起死亡

肾综合征出血热

刚才我们说有发热期 低血压休克期

以至少尿期 多尿期还有恢复期

但是轻的病人可以没有

低血压休克期和少尿期

但是基本上都保留有多尿期

成为本病的重要特征

有些病人以各种原因入院的

没有典型的这种发热 低血压休克

甚至肾脏的损伤

但是恢复的时候

突然出现尿量的明显增加

可以达到1万毫升以上每天

恢复期

大多数病人病后3到4周开始恢复

尿量逐渐减少

从每天3000毫升以上

慢慢趋于正常

各种症状也逐渐消失

尿比重及肾功能也逐渐恢复正常

但恢复期可能需要1到3个月

才能完全的恢复

少数病人可以遗留

高血压 肾功能障碍和心肌劳损等等

这种后遗症

肾综合征出血热

它临床可以根据病人体温的高低

血压是不是有低血压

以及出血及肾脏损伤的轻重

可以分为轻 中 重型

非典型型 还有危重型

危重型它包括以下这些指征

第一个是难治性休克

第二是重要脏器的出血

比如脑出血等

第三是少尿超过5天

或者尿闭2天以上

或者BUN大于42mmol/L

第四是合并心衰 肺水肿或者ARDS

第五中枢神经系统并发症

第六有严重的继发感染

或者是低血压休克期和少尿期

重叠出现

危重型的病人死亡率很高

肾综合征的并发症还是比较多的

它主要发生在

低血压休克期 少尿期及多尿期

是引起本病死亡的重要原因

腔道出血可以表现为消化道的出血

呼吸道的出血

腹腔的出血

甚至脑出血等等

神经系统的合并症可以表现有

脑炎 脑膜炎 脑水肿

高血压脑病 颅内出血等等

其它的并发症

还有肺水肿

少见的并发症是肾脏的破裂

它因为肾脏水肿引起

继发感染

心肌损伤和肝脏的损伤也比较常见

实验室检查

血常规检查

肾综合征出血热

虽然它是一个病毒感染性疾病

但是它的血常规白细胞是升高的

病情越重 升高就越明显

但是它跟一般的细菌感染

不同的地方是

在病程的4到5天以后

它升高的白细胞是以淋巴细胞为主

可以出现异型淋巴细胞

如果异型淋巴细胞7%以上

就有利于本病的诊断

血常规里头我们还可以发现

血红蛋白和红细胞明显的升高

这是因为血液浓缩引起

血小板减少

在肾综合征出血热里头

也表现很突出

尿常规检查

它在发热的第二第三天

就可以出现大量的蛋白尿

这是肾综合征出血热的一个

突出的一个表现

尿蛋白以及肾功能BUN 肌酐

明显的升高

与肾损伤的程度成正比

免疫学检查

我们可以检测病毒的IgM

IgM在发病的第二天就可以出现阳性

IgG它出现也比较早

但是它需要在发病初和恢复期

做两次检测滴度大于4倍以上

才能确诊

临床中以检测IgM抗体作诊断

是最为常用的

此外我们可以用PCR的方法

来检测肾综合征出血热病毒的核酸

但临床不是很常用

肾综合征出血热的诊断

主要从三个方面进行

第一是流行病学史

去过疫区 或者接触过鼠等

这都是有意义的流行病学史

临床表现有三大主症

也就是发热 出血 水肿 肾损伤

在热退的时候症状加重

这也是肾综合征出血热一个

与其它感染性疾病不同的地方

五期经过

也就是发热期 低血压休克期

少尿期 多尿期以及恢复期

实验室检查也比较有特点

白细胞升高

异型淋巴细胞出现

可以有血小板的减少

大量的蛋白尿可以出现肾功能的异常

确诊需要做病毒的

IgM抗体或者IgG两次

有4倍升高

就可以确诊

治疗

肾综合征出血热

是属于一个病毒感染性疾病

它没有特效药

主要以综合治疗为主

它的原则就是三早一就

三早就是

早期发现 早期诊断 早期治疗

一就就是就地治疗

在不同的病期

要采取不同的治疗措施

关键是预防休克 出血及肾衰

发热期我们可以用病毒唑来控制感染

要改善中毒症状

要退烧

必要的时候要用激素

发热期要预防DIC的发生

可以用低右

必要的时候可以用少剂量的激素

要注意监测出凝血的指标

低血压休克期要注意补充血容量

特别要提出来的要晶胶结合

不能只输晶体

不然的话会加重病人的水肿

要纠正酸中毒

可以用5%的碳酸氢钠

如果在补充血容量的基础上

血压还不能纠正

我们可以用多巴胺等血管活性药物

来维持血压

少尿期

关键要稳定内环境

要控制入量

可以用甘露醇速尿等来促进利尿

也可以口服甘露醇或者硫酸镁来导泻

如果病人少尿或者无尿时间比较长了

出现高血钾 急性肾衰的时候

我们还需要进行透析疗法

也就是血透

多尿期

主要是维持水和电解质的平衡

增加营养 治疗继发感染等

第五就是并发症的治疗

病人有出血 有低血压

这样的并发症出现的时候

我们要采取相应的措施给予纠正

治疗并发症

好

这节课到此结束

谢谢大家