3. 中枢感染总论在线视频

各位同学 各位同道大家好

今天我们一起来学习

关于中枢神经系统感染总论

这部分的内容

我是来自北京大学第一医院

感染疾病科的徐京杭徐大夫

为了学习这部分的内容

首先我们当然应该知道

什么是中枢神经系统感染

如果把这个词分为两部分的话

第一部分就是中枢神经系统

其实它界定的就是这感染的部位

如果说感染是在脑膜

那就是脑膜炎

如果说感染它是在脊髓或者脊髓膜

那就是脊髓膜炎

而如果感染在脑实质

它就是脑炎

而如果要是脑膜和脑实质都受累

那就是脑膜脑炎

另外

还有些感染会表现为脑的脓肿

另外

这个词的一部分就是感染

如果说按照病程的

急性 亚急性 慢性

我们可以给它分成三类

而如果要是按照病原体

同样可以对中枢神经系统感染

进行不同的分类

实际上

导致中枢神经系统感染的病原体

是很多种的

无论是细菌 病毒 真菌 寄生虫

还是螺旋体

都可以引起中枢神经系统的感染

我们时间是有限的

所以说我们重点的病种

一定要提出来

重点的病种

其实就是细菌里边的脑膜炎奈瑟菌

它所引起的流行性脑脊髓膜炎

简称是流脑

以及病毒里边的乙型脑炎病毒

它所引起的流行性乙型脑炎

简称是乙脑

这两个病

它是法定报告的传染病

所以我们是重点要学习的

除了这两个病以外

我们还要关注结核分枝杆菌

所导致的结脑

以及新型隐球菌所引起的乙脑

为什么我们要关注

中枢神经系统感染

这样的一类疾病呢

这是因为中枢系统

是我们人类的核心的部件

病情进展非常的快

如果不及时治疗

病死率非常的高

比如说这两个文献所展示的

急性细菌性脑膜炎

病死率都高达了25%和27%

实际上这是

已经在抗生素可以获得的年代

所以说这个疾病

确实是我们要关注的

我们到底应该怎么做呢

怎么去发现 诊断中枢感染

怎么去治疗

怎么去预防呢

首先我们来看一看

应该怎么样去诊断

中枢神经系统感染

作为一个临床的医生

我相信大家都非常的清楚

我们要从这三个方面来找证据

第一个就是病史

病史会有哪一些提示告诉我们

这个病人可能是中枢感染呢

其实从欧洲的指南

这里边这个表格

它列出来的常见症状我们就知道了

最为常见的症状是以下这几条

头痛

尤其是不发烧情况下还头痛

特别有提示的意义

另外

发烧 呕吐

尤其是喷射性的呕吐

会有提示性的意义

还有就是意识的障碍

当然它可以分为不同的等级

它可以从轻到重

另外

如果要是病变

累积到了我们脑子相应的部位

功能的障碍

那么会出现定位的表现

除了现病史

当然我们也要关心流行病学史

比如说他有没有吃过生的猪肉

我们诊断脑的囊尾蚴病的时候

就非常的有提示意义

还比如说

我们要关注预防接种的历史

比如说这一个孩子

他来我们的诊室看病了

我们初步诊断他是中枢感染

那一定要问一问

他有没有规律的注射相应的疫苗

比如说流脑的疫苗

乙脑的疫苗

因为这对于诊断

都是很有提示意义的

第二个方面

诊断的依据

就是查体

我们都很清楚

我们一定要关注病人的脑膜刺激征

脑膜刺激征包括

颈抵抗有没有

克氏征 布氏征

也包括了我们说反射

生理反射以及病理反射

还有相应的定位的体征

那么第三个诊断的依据呢

其实就是辅助检查

辅助检查又可以分为不同的部分

包括脑脊液

包括头颅影像学检查

血常规

炎症的指标

血培养

病原学相关的其它检查

以及病理的检查

首先我们来看一看

最为重要的就是脑脊液的检查

在脑脊液检查的时候

我们要关注的

首先是脑脊液的外观

还要检测脑脊液的压力

要看脑脊液常规检查的结果

生化检查的结果等等

在这张图上

我们可以看得到

其实脑脊液的常规生化指标里边

我们最为关注的第一个

就是脑脊液的糖

另外还要关注

脑脊液的蛋白质的定量

以及白细胞数的个数

以及白细胞的分类

如果要是脑脊液的糖特别低

最多见于细菌性的脑膜炎

当然也可以见于其它的

比如说结核啊 真菌啊

而如果要是蛋白特别高

最多见于细菌性的脑膜炎

当然如果说蛋白

升的幅度不是很高

只是轻微的升高

可以见于病毒的感染

以及结核的感染等等

而白细胞的个数方面

同样的

如果细胞数特别的多

也是见于细菌性的脑膜炎

那么在白细胞的分类方面

如果要是多形核的白细胞升高为主

最多见于细菌的感染

而如果像结核 病毒这样的感染

导致中枢病变的话

多数都是单个核细胞升高为主的

除了关注脑脊液的常规生化

我们还要看脑脊液的图片

比如说我们要做革兰染色

看看有没有细菌

要做抗酸染色

有没有结核杆菌

还要做墨汁染色

有没有新型隐球菌

此外还要做脑脊液的培养

以及特异性的抗原抗体

以及做PCR的检测

尤其这些年

我们说二代测序

PCR的检测

可以检出多种多样的

这样的病原体的核酸

第二个诊断的我们可借助的手段

就是刚才我们提到的是影像学

影像学是非常重要的

当然了它并不像脑脊液的检查

那么重要

但是在一些特殊的情况下

一定要把影像学的检查

它的重要性往前放

它要放在脑脊液的检查之前

比如说像欧洲的指南这里边

所推荐的这样

如果说有明显的局灶病变的

这样的定位体征

比如说有新出现的抽搐

比如说有严重的意识障碍

或者是明显的免疫功能缺陷

这些情况下

应该先做影像学的检查

排除其它的一些病变

另外影像学的检查

还可以帮我们来判断病情的变化

比如说这张图上所展示的

这是一位26岁的男性

他是确诊的脑的囊尾蚴病

左边的图是治疗前

右边的图是治疗一个月以后的

这样的一个影像可以看到

病变明显的变少

明显的好转

还有一个

前面我们提到过

病理的检查

当然对于诊断

也是非常有意义的

对于我们一种特殊的中枢感染

比如说狂犬病来讲

如果这个病人脑组织切片

看到了内基小体

或者是免疫组化

发现了狂犬病病毒的特异性的抗原

都是有确诊意义的

前面我们讲到了诊断

依据病史 体征以及辅助检查

听起来好像比较容易诊断

但实际上临床工作当中

诊断一个中枢感染

是有很多难点的

这个难点在哪呢

第一个

有可能是流行情况不太典型

比如说

后面我们会讲到的一个病

就是乙脑

原来书上讲乙脑

都是在七八九这三个月

这指的是北京地区

七八九这三个月是乙脑的季节

但是你看

在这张图上

我截了一个信息

这是十月份的一个疫情的报告

在十月份的时候

中上旬就已经有十几例

这样的乙脑的报告了

所以它流行情况有时候不典型

第二个

就是症状 体征有时候也不典型

尤其在病情早期的时候

我们很难判断出来

还有化验检查

它也可以不典型

比如说

在一个病毒性感染的疾病的早期的

脑脊液检测

可以看起来

有点像细菌感染的那种表现

比如说是多形核的白细胞升高为主

这样的

还有的时候

脑脊液的检查结果出来了以后

我们觉得哪个都不像

又不像病毒

又不像细菌

哪个都靠不上

所以实际上临床诊断中枢感染

是有一定的难度的

对于我们临床医生来讲

一定要不断的提高

我们临床的基本功

好

前面我们已经搞清楚了

怎么去诊断中枢神经系统的感染

下面呢

我们就来看看第二步

治疗

说到治疗

当然首先我们应该去定治疗的方案

治疗方案不外乎分两部分

第一部分就是药物的治疗

第二部分就是手术

或者介入的治疗

在药物治疗方面

其实我们重点关注两个方面

第一个方面

就是所谓的对症的治疗

在对症治疗里边

最为重要的是要降低颅压

要抗炎

比如说最常用的甘露醇

还有有的病例会需要用到

糖皮质激素

第二个方面就是对因的治疗

针对病因

比如说有细菌感染要抗细菌

病毒要抗病毒

要抗真菌

要抗结核

要抗寄生虫

这都是对因治疗

在治疗方案制定的时候

我们还要额外考虑一个特殊的药

前面我们讲到了

就是糖皮质激素

因为糖皮质激素

它有可能会给病人带来好处

但是它又有这种导致病情扩散

疾病加重

这样的风险

所以一定要把握好它的适应症

那么糖皮质激素的适应症呢

包括了结核性脑膜炎

也包括了广州管圆线虫病

也包括了一部分的细菌性的脑膜炎

比如说像我们PPT所展示的这样

有一个meta分析

就是荟萃分析的结果

就发现糖皮质激素

对于肺炎链球菌脑膜炎的

这样的病人来讲

它是可以降低死亡率的

另外还可以减少

高收入国家患者听力的损失

以及减少短期的神经系统的后遗症

也就是说

对于这样的人群

他是可以获益的

接下来我们再看一看

经验性治疗都有哪些注意的方面

第一个我们先来看一看

抗病毒的治疗

在抗病毒治疗的时候

我们有两大类的疾病

一定不要忘

给他经验性的抗病毒治疗

第一个是不明原因的脑炎

这是因为不明原因的脑炎

最多见的病因

是单纯疱疹病毒

那么单疱脑炎

是要给予阿昔洛韦治疗的

第二个就是说

如果要是我们高度怀疑这个病人

就是单纯疱疹病毒HSV导致的脑炎

或者是水痘带状疱疹病毒VZV

所导致脑炎的时候

也是要给予阿昔洛韦治疗的

至于抗结核治疗

一般来讲

它疗程要比较长

初始强化治疗就要两个月

持续治疗要九到十二个月

而且这个仅仅指的是

这种敏感的细菌

如果要是耐药结核菌的话

疗程还会更长一些

在抗寄生虫治疗方面

比较常用的药

比如说像

吡喹酮 阿苯达唑

都是可以考虑的

最后一个

经验性的治疗

是关于抗细菌的治疗

在选择抗细菌治疗药物的时候

首先我们要考虑的是

我们眼前这个病人

他的病原菌谱构成

是怎么样的一种可能性

如果我们以欧洲的指南

这个表格数据

来看的话

其实对于化脓性的脑膜炎

也就是细菌感染脑膜炎来讲

最常见的包括了脑膜炎奈瑟菌

也就是流脑

也包括了肺炎链球菌

也包括了

单核细胞增多性李斯特菌

这几个是最为常见的

所以说我们选药的时候

就要考虑到

覆盖住这几个常见的细菌

一定要深入脑海的一个概念

就是如果是考虑

化脓性脑膜炎的话呢

要尽快的开始抗菌治疗

因为延误抗菌治疗

确实是会影响到预后的

这也是临床证据支持的

如果要是

入院到开始用药时间超过三个小时

那么他是病死的独立的影响因素

所以在欧洲指南里面就建议

一定要尽快开始抗菌治疗

具体要用什么样的药物

大家有时间可以去参考

美国的感染病学会IDSA

所制定的相应的指南

而如果要是

一旦获得了病原学的证据

我们就要开始进行针对性的治疗

同样的在美国的指南里边

它也给出了相应的推荐意见

什么情况下

选择什么样的药物

我们可以仔细的再去读这些指南

如果要是对比一下美国的指南

它2004年版和2017年版的话

可以发现2017年的指南里边

针对院内感染相关的一些药物推荐

它的剂量是比以前要更大一些的

好

治疗方案的第二个部分

就是手术或者介入的治疗

因为有的时候

中枢感染的病人

他的颅压会特别高

可能需要手术

或者是因为病灶特别大

需要手术切除

或者是针刺抽吸

另外

在治疗的方面

我们还要注意监测疗效

监测它的不良反应

疗效指标包括

脑脊液 影像学

其它临床表现

不良反应呢

肾功能要注意监测

其它也要注意监测

最后一个

是要关于疾病的预防

预防的话

对于一些中枢感染病人来讲

是格外要关注的

比如说是流脑的病人

一定要注意他的密切接触者

进行相应的药物的预防

而对于脑脊漏的这种

肺炎链球菌脑膜炎病人来说

也应该及时的注射

肺炎链球菌的菌苗

以预防下一次的发作

所以终归来讲

我们在考虑一个

中枢感染的病例的时候

要从以下这三个方面着手

要从开始怎么去诊断

去评估

以及怎么去制定治疗的方案

治疗的时候

还要注意监测

以及在治疗结束以后

还不能忘

有一个随访和预防

相关的这样的一个问题

因为时间的关系

我们不可能面面俱到

所以如果大家有时间

可以去学更多的相关的指南

和相关的共识

今天我们这部分课程就到这里

谢谢