1. 肝脓肿在线视频

大家好

我们今天一起来学习的这个疾病

叫肝脓肿

严格讲肝脓肿

它不是我们传染病

它不应该归属为一个传染病

但是这个病也不算太少见

我们作为一个感染性疾病

这里和大家一起分享一下

首先肝脓肿

大家一听脓肿

咱们在座的都是医生

应该就能想到病人会发热

因为脓肿

就是有细菌感染的

一般来讲

是这么个概念

那就会有发热

那么是不是

咱们想象中的肝脓肿

是不是应该发热

然后肝区很疼呢

其实不是这样的

其实肝脓肿有的时候

是容易被忽略的一个疾病

病人基本不会感觉到肝区

很少很少有病人

会跟你主动描述说他的肝区有不适

所以它主要的表现就是发热

精神不好

没有食欲

就是发烧的一个表现

所以依然会归在

很多病例是归在

发病待查收进病房的

因为他不知道他为什么发烧

为什么总烧

烧这么久还不见好

那么这里就要提到几个类似的情况

就是说他就是主要表现为发烧

但是又是感染性的疾病

但是感染的部位的症状又不突出的

这几个病希望大家在临床中记住

一个病

就是感染性心内膜炎

感染性心内膜炎这个名称

大家也能知道

是心内膜的感染

咱们可能叫做SBE

这个心内膜炎或者心瓣膜炎

这个地儿的感染

病人经常是发烧

然后你找不到他的病原体

找不到他的感染部位

当然有时候我们做培养

能培养到病原体

病人的症状

不一定特别的能给你描述出来

比如说咱们呼吸道感染

咱是咳嗽

不好受什么的

喘气不好受

你有个表现

你拉肚子的感染

你也有表现

对吧

你有发热之外的表现

但感染性心内膜炎病人

你仔细问他

他可能会告诉你

他走点路就喘

就是活动耐力明显下降

大家可能会说了

好多发烧

烧了都会没有力气

走路喘

特别是岁数大的

对

所以说这个不太好分辨

但是如果我们想到这个病了的话

我们可以做一下

来简单体检

做一下听诊

你听听他心脏的杂音

如果心脏有明显的杂音的话

你可以让他做做相应的

心脏超声什么的

来看一下

是不是这个病人

有感染性心内膜炎

这个是一个病

不要忘了

第二个病就是中枢系统感染

中枢系统感染

刚才咱们讲了结脑

中枢系统的问题

也是在临床上容易忽略的

因为病人有点头疼

头疼的如果不重的话

你会忽略他中枢的问题的

你会去想

因为中枢系统感染不多见嘛

见的少就容易忘

容易想不到

所以中枢系统感染

大家也要留有印象

当然了有些病人

就是头疼得非常重了

就快炸了头

会跟你这么说

或者是说意识都不好

你可能就容易想到这种行为

再有一个就是说

类似于肝脓肿的一些

腹腔脓肿什么这些脓肿

像肝脓肿基本上就是刚才提到的

它没有很明显的肝区的不适感

而且基本我们会想到

就是因为有时候会遇到

也是不断的经验教训中获得的

就发现还是诊断不清楚

还是做个B超吧

看看有很多明显的肝脓肿

一下就能看到了

这个是说

首先要对于肝脓肿

我们要进行识别

不要忽略了

就是说咱们刚才提到的

这几种不多见的

但是临床上会遇到的感染性疾病

接下来咱们重点说

肝脓肿的表现

除了发热之外

基本上刚才提到了

不太会有明显的这种肝区不适

但是如果我们想到这个病

我们会给病人做一下叩诊

咱们物诊时候都学过

肝区的叩诊

脾区的叩诊

是吧

那么我们做肝区的叩诊

看看他们有没有叩痛

如果肝区明显有叩痛

那么这个也是在临床上提示我们

要不要去做一下 B超

或者影像的检查

来看看有没有

脓肿 占位的问题

叩痛

有的时候需要

你两侧对着叩

肝区叩叩

脾区叩叩

两侧差不多吗

问问病人

两侧感觉差不多

那也许他不是肝脓肿

两侧如果肝区明显有叩痛

对称着看

病人有时候会说

还是右边不好受

还是肝区这块不好受

是吧

那么这就更多的提示

你要做一下相应的这个检查

这个是说咱们症状上

那么肝脓肿

它不分年老年轻

年老年轻的人都是可以感染的

包括小孩什么的

也都是有发病的

所以它是一个

没有年龄明确特点的

这个脓肿

大家可能会说

你这脓肿是一个脓肿

还是多个脓肿

可以是一个

也可以是多个

有的病人

他就是一个大一点的脓肿

也有病人可能有两三个

多一些的这种脓肿

这也是可以的

同学可能会问

你这病人得了肝脓肿

病人是什么原因得的呢

大家对于说自己得病

肯定都会要问

我什么原因得的

我好把这原因去除了是吧

对

肝脓肿有的时候

咱们是说不出来

他是明确是什么因素

是因为他累了

劳累

压力大

还是他饮食不规律

还是他其它部位的感染

播散到肝脏了

这个没有明确的

不太好找到

病人是哪种原因造成的

我们能知道

有的时候这个病人

可能是血源来的

就是有某个部位有感染

那么感染在血流中

这个菌带到肝脏了

肝脏上可以出现肝脓肿

也有可能是胆系逆行来的

因为咱们肝胆一家嘛

肝细胞分泌的胆汁

通过肝内的胆管

一级一级的流到胆囊里头去

如果说胆囊的感染

有的时候这种痉挛

胆囊的收缩

异常的收缩

造成胆汁的逆流

有可能把这个菌

带回到肝脏里头去

还有的时候是肠道的一些感染

肠道的感染呢

咱们知道肠道的血

是要回到门静脉进入肝脏的

那么如果肠道的一些感染

它入血的话

也有可能进到肝脏里去

当然还有比如说

这个病人腹腔里头有感染

比如阑尾炎

或者是

这些腹腔里有感染的部位

那么渗出

那么它再侵犯到肝脏这块也会

我们临床上也叫做

周围器官的感染的这种波及

它也可以造成

肝脏的这种肝脓肿的出现

所以说从这个病人的因素来讲

你不太好分析

病人说是不是我这一段太累了

工作太累了

当然这只能说是他免疫力下降了

是吧

是不是直接原因

咱就没有办法确切的说

当然你说刚才说到的

这个病人是血源来源的

还是胆系来源的等等这些

这也都不一定很容易

能够明确的说到这个原因

那么接下来咱们要看一下

既然是肝脓肿

那么肝脓肿的病原是什么

这个是可能大家很关注的

因为作为我们医生来讲

不同的病原

你选用的抗生素是不一样的

那么我们最常见的肝脓肿的病原

是大肠埃希菌

接下来是叫肺炎克雷伯菌

这两个菌都是一个革兰氏阴性的菌

特别是大肠埃希菌

大家肯定都是知道的

在肠道里是非常多的一个菌

是吧

大肠杆菌菌属的一个菌

那么所以说

咱们腹腔感染

还是肠道里头的病原体占优势

所以咱们肝脓肿这些病例

找到病原体的统计数字上

大家能看到

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌

是排在前头的病原菌

所以说有的时候我们病人

没有培养到

没有找到这个肝脓肿它是什么菌

我们可能是经验性的选择

覆盖这些病原的抗生素

来给这病人进行治疗

大家可能也会说

你脓肿

我们以前都说过脓肿

很多时候都是金葡

金葡也可以出现

也是可以出现的

但是在腹腔里头金葡的感染

就没有像上两种菌这么多了

金葡它更多是一个阳性菌

它来源于皮肤呼吸道等等这些部位

就是每个咱们身体里不同的部位

它的易感菌

它的定植菌

都是有差异的

所以它发病的病原

也是会有不同的

所以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌

都是一个可以形成脓肿的菌

当然临床上可以看到

大肠菌的这种脓肿的脓液

可能相对稀薄一些

然后克雷伯菌的这种脓液

有点和金葡

有些地方有时候会相似

相对粘稠

容易形成一些分隔什么的

对于一个肝脓肿的病例来讲

我们很重要的是给他一个诊断

诊断是包括两块的

第一块包括的是

我们前头提到的

我们怎么样先想到

这个病人是这个肝脓肿

是吧

我们怎么想到

因为肝脓肿的症状并不突出

那么我们可能是通过经验

我们做影像学的检测

来看一下是不是肝脓肿的存在

因为你B超

很多都能看到了

有一个不均质回声

或者偏低回声的区域

就会跟咱们临床反馈

是不是有占位

有脓肿等等这些提示

当然如果你更精确的话

你B超有问题

你可能还需要再做一下

增强CT或者核磁都可以

来进一步确认

那么一打了造影剂做增强之后

这个脓肿就变得比较突出了

你就能看得很清楚的话

会给你比较明确的指示

说这病人出现肝脓肿了

在哪个肝脏的部位

有几个

大小是多少

各个经线的大小

然后给你描述

包括里头有没有液化

都能说的比较清楚

这个是说

我们想到这个病

做了一个检测

这个B超影像学的检测

来诊断这个病

这是第一个诊断

第二个诊断是

我们已经知道这病人

诊断肝脓肿了

我们就要知道它是什么菌

对吧

你说我是肝肿

病人也会问你

我这是什么感染的菌

是吧

这个也是我们关注的

那么我们怎么找这个菌呢

我们可以在病人

特别是在病人没有用抗生素之前

我们做血培养

做多次血培养

比如做两到三次以上的血培养来找

培养到

如果因为基本上这些菌

都是会容易入血的

那么入血之后

你培养到它是什么菌

那你就能告诉病人

你看你培养到的

是这样的一个菌

那么咱们做培养

还会做药敏

那么这个菌它是某某

但药敏会提示

对哪些抗生素是耐药的

对哪些抗生素是敏感的

这个呢就诊断的很完善了

也给我们治疗

有一个很重要的提示指向是吧

要不我们用什么药治疗呢对吧

只能是用经验性的治疗了

就不是那种很明确的

这个是就是说在诊断上头

我们能做的事情

那么血培养是一点

还有一个可以做的找菌的方法

就是说我们穿刺肝脓肿的区域

特别是穿刺脓液

做相应的培养

可能阳性率更容易高一些

但是它的创伤性会增加多一些

因为病人也要做肝穿

但总体来说

现在都是B超引导下来做

安全性还是非常好的

刚才提到的是诊断

接下来咱们就说一下

肝脓肿的治疗

肝脓肿的治疗

其实我想比较简单

最核心的是抗生素的治疗

对吧

抗生素的治疗是非常关键的

但这里我想说的是

大家不要忽略

穿刺引流的重要性

为什么呢

我们经常临床上会遇到

你抗生素选用的是敏感的

但是你发现病人体温

就是不降

就是不见好

然后你一发现B超你一照

脓肿液化的都很厉害了

老百姓的土话说

都已经成了脓了

我们的经验就是

你一定要尽早给它穿刺引流

把脓引出来

即使这个操作是有创伤的

也要做

最明显的咱们身上长一脓包

你脓包不给它

让它破了

引流出来了

脓包

你能好吗

不能好

那个是很难吸收掉的

所以说引流非常的重要

有的时候我们一引流

病人烧就退了

所以说如果说液化比较明显的

你一定要做穿刺引流

不要忽略这件事

但是这里要提就是说

如果这个病人

因为脓肿

它是有一个液化过程的

特别是刚刚早期形成脓肿的时候

它是没有脓处形成的

这个时候你也没法做穿刺

因为你穿进去的话

它是实性的

它没有脓液形成呢

就是说那个腔并没有出现坏死

形成脓液呢

你这样的话

病人是穿不出来脓液的

没法起到引流作用的

所以这个时机是很重要的

不同病人他是不一样的

有的病人一来了

就已经液化的很明显了

你又高烧不退

你可能就得尽早做引流

如果有病人来的比较早

他脓腔都没有形成

都没有液化呢

你可能就是

比较积极地应用抗生素

它可能就不形成脓液和脓腔了

他那个脓肿也就逐渐消退掉了

这是两种都有可能

在临床中遇到的情况

当然也有些病人

他脓腔形成的比较小

就是说刚开始形成脓腔

液化的组织也不多

这种情况下

就不一定都穿刺了

有的时候我们抗生素治疗治疗

他那脓腔就消失了

也就好了

但是你这个时候

就要监测B超看

也监测他体温的变化

就抗生素治疗的效果来看

如果说抗生素治疗效果很好

B超监测着脓腔也慢慢小了 退了

那咱们不需要做穿刺

如果说你不是这样的

效果都不好

该做穿刺还是要做穿刺的

这一点提醒给咱们做临床工作的

这都是咱们的一些体会

当然有些病人的脓肿比较大

如果说脓肿直径大于5厘米的话

我建议大家跟外科

请一个外科会诊

让外科大夫来评估一下

评判一下

要不要做手术

当然现在抗生素都很好了

现在外科做这种手术很少了

病人其实也不愿意做这个手术

但是要跟外科商量

因为有些病人

并不一定像咱想象的

治疗的都那么好

外科的及时的跟踪和干预治疗

有的时候是必要的

你包括有些脓肿

它不像咱们想象那么简单

它可能是在癌的基础上

合并的一个感染

对吧

那种情况下

终归可能还是外科会去干预

所以说我们的思路

有的时候要放得宽一些

有的时候还不能

咱们一个人的意见

就是全面的了

一定要集思广益

一定要在一定程度上

或者说就是说要谦虚吧

一定多听听各位各家

别人都是怎么看这件事的

那么我们权衡利弊

我们给病人选择一个

最合适的治疗方案

这个里头提到的

就是说咱们治疗的关键点

一个是抗生素治疗

一个就是适时的引流

我们讲治疗

抗生素治疗

引流当然是我们引流到脓液没了

然后脓腔闭住了

咱们就可以拔这个引流管了

那么抗生素治疗

咱们一般会多久呢

这里给大家提供的只是一个经验

一般是4到12周

也就是1到3个月的时间

大家可能会说

这么长时间

是

因为临床上遇到的脓肿

病例也不少

我们发现2到4周停药

有些病人就复发了

这个疗程是与病人的脓肿的数量

和脓肿的大小

以及它液化程度

都有关系的

比如病人脓肿就3厘米大

你可能治疗个4周左右

真的就没了

咱也不要那么长的时间用抗生素

对吧

病人其实也不发烧了

也没有哪难受

他们干嘛

老是问你

我怎么老输液

是吧

是的

但是如果有的病人

你看着他影像学脓肿

一点点的在缩小

但是还是比较大

一般我们的经验是

2到3厘米以上

还存在一个影的话

我们一般还是再用用抗生素

要比较小了的话

我们也就停了

但是我就发现

很多病人都得用到

2到3个月的这种

抗生素的时间

他的影像才比较好

当然也可能与我们现在收进来的病人

很多脓肿都五六厘米

甚至八九厘米

都比较大

这个时间不好

没法太短

所以说抗生素的治疗时间上头

就给大家一个印象

因为没有办法

给大家固定一个时间

因人而异

因病人的情况而异

整体上来看

肝脓肿

就是这样的一个情况

那么治疗的彻底

它也不复发

也没有什么问题

大家这里可能有时候会有一个问题

就是说我这病人得肝脓肿了

那他的转氨酶会不会很高

你看都六七厘米大了

这里给大家说一下

有些人转氨酶稍微高一点

很少能高到好几百上千

基本都见不到

所以肝脏中有些病人

转氨酶还是完全正常的

所以它还不是一个

我们常规的肝炎那样的问题

今天咱们的内容就到这

肝脓肿的学习就结束了

谢谢大家