4. 结脑在线视频

大家好

我们今天一起来学习的疾病是

结核性的脑膜炎

也叫做结脑

那么结脑

它不只是一个

其实不只是脑膜炎的问题

那么结核菌

也就是结核分枝杆菌

它侵犯脑实质 脑膜

脊髓膜 脊髓

也就是中枢系统的感染

我们都叫做结脑

所以大家可以想象

结核菌它比如说侵犯咱大脑了

还有侵犯到脑膜了

这些病

都叫做结脑

大家可能听着也觉得

挺有压力的

脑子里头感染了菌

觉得挺可怕的

其实也没那么严重

这个是咱们整个结脑的

一个整体的概念

接下来我们说一下

就是说咱们可能大家会想

什么人容易得结脑呢

是吧

是不是得了结核病的人会得结脑呢

对

就是说咱们常说的结核

就说是肺结核

是吧

咱们有印象

那么肺结核重了

它可以全身的血行播散

那就中枢系统也可以被累及

还有一部分人

或者说很多部分 很多人

像我们咱们城市北京的大医院

得的很多结脑

其实它没有其它系统的结核

就说这病人没有肺结核

没有哪的结核

一感染就是中枢性的结核

我们观察了一下

就这部分人群呢

有什么特点呢

一个是高中大学的学生

还有一些是

一些企业的这种

比如什么很高级的这种

企业的管理人员

就是白领

这样的人员

倒是有一些会发生

我们自己总结

就是在压力大的时候

这种心理压力比较大的人群

学生高中高考等等这些压力

还有不注意营养 锻炼

当然结脑

它不仅局限于

刚才咱说的这部分人群

那么小孩 成年人 老人

他都是可以发病的

所以说这里提醒大家

特别是我们这些条件比较好的

要注意心理压力的调节

要注意营养啊锻炼啊

包括在过去

没有很好的结核药的时候

可能专家们会说

那时候治疗结核

病人晒太阳 吃好饭

喝牛奶 吃鸡蛋

确实是现在

虽然大家吃的比较好

但其实有的时候

你看看咱们吃的也不一定都是健康

结脑呢

它的突出临床表现是什么

那就是一个病人

我们怎么能想到他是结脑

中枢系统结脑病人

这个就说到了什么呢

说到了就是病人发烧头疼

你是不是就会想到

他是中枢系统感染

这个实际上太容易漏了

因为我们临床上经常会发现

很多病人或者咱们自己都能感觉到

咱们感冒发烧了也头疼

是吧

那也是发热头疼

怎么就是中枢系统感染了呢

所以说对于发热头疼的病例

大家如果见病人持续不好

或者他头疼很困扰他

很突出很重的话

大家一定要想到

会不会有中枢系统感染这件事

你想到了

做做相应的检查 体检

可能就给病人一个

诊断或者是排除了

这样也比较踏实

所以说结脑中枢系统感染这件事

大家要在头脑中有印象

因为咱们不搞感染科的大夫

有的时候会忽略

中枢系统感染的问题

因为觉得中枢性感染不多见

那么老不见老不见

就忘了这个病了

所以说提醒大家

咱们中枢系统是可以有感染的

那么这个感染可以是病毒的

也可以是细菌的

包括还可以是真菌的

那么结脑

是非常多见的一个病原体

所以说大家一定要留有一个印象

那么想到中枢性感染之后

那么我们结脑有什么表现呢

结脑就是和结核还是有特点的

它一般是起病比较缓慢的

你不像细菌感染的这种情况

一下子病人起来了

头疼的不得了

结脑它是有一个逐渐发展的过程

病人可能先是低烧

隐约头疼

这么一两周

然后逐渐变成烧的高了

头疼剧烈了

它都是一个逐渐的过程的

所以说

到他比较典型的有表现的时候

他来就诊

有的病人可能早就来就诊了

有的病人可能比较很突出了

就像刚才咱们说到

伤寒的病人似的

他很突出的表现是哪些呢

就是剧烈的头疼

有些人还会出现复视

怎么叫复视呢

就是看东西重影

还有有些人尿潴留

有时候他觉得尿不出尿来

老想尿

一次尿不了太多

尿潴留

或者排便困难

排大便费劲

当然厉害的有些人会出现

神志不好

比如嗜睡啊躁动啊

这叫意识障碍

再重了有些人也会出现抽搐

你看癫痫发作

就抽搐了什么的

这些都是中枢系统感染

它不仅局限在结脑

结脑可以表现出来的症状

那么我们做一些体格的检查

就会发现

我们因为为什么说

结脑容易出现复视呢

因为结脑

就是结核菌的感染

它刺激脑膜分泌出来的渗出物

就比较粘稠

那么会沉积在颅底

沉积在颅底呢

那么咱们出这几根颅神经

外展神经是走的比较长的一根

被这个渗出物粘连附着之后呢

外展神经的功能就会受影响

你会给病人检查

眼球向两侧看的时候

向外看的时候

就外展这个运动

病人的眼球会外展有点困难

那么这时候外展困难了

病人看东西就会复视

复视你怎么检查呢

比如说你给他举个一

他看着是一

是一吗

他看成是两个重影

一根输液管嘛

他看着像两根

这就是复视

那么如果有排尿困难的话

我们考虑到结脑出现尿潴留

他为什么尿潴留

为什么会排大便有困难呢

这是因为还是刚才

结脑它的渗出物比较粘稠

它沉积附着在咱们马尾神经这一块

也就是说咱脊髓下边

负责排大小便的这些神经

它是神经纤维丛了

那么这些地方附着着这些东西

它就会影响神经的功能

病人就会出现排大小便的异常

你给他查查是不是尿潴留

你叩叩这膀胱你就知道了

你一叩膀

胱膀胱里头都是尿

是吧

很大的膀胱区域

你这肯定是尿排不出来了

你可能给他导导尿就好了

是吧

但是对于咱们临床的提示

就有很重要的意义

那么对于一个结脑的识别上来讲

刚才咱提到了

你首先要有概念

就是说这病人可能是中枢系统感染

是吧

你别到时候咱就直接就pass过了

把中枢系统感染pass过了

咱就想他这发烧

是别的地儿的问题

不想这个病

那你就也想不到了

所以说首先要

总结了四个字叫做疑

就是怀疑

是不是中枢系统感染

然后就是要查

第二个字就是检查的查

那么你怀疑到了

有可能会不会中枢系统感染

你就会做中枢性感染的一些检查了

比如说你做做他的颈抵抗

你看看脖子是不是比较硬

因为结脑它容易颅压高

脖子比较硬

弯不下去

一弯就更疼了

这叫做查

包括你可以照头颅的核磁

或者是脑脊液的检查

就是做个腰穿查一查脑脊液

这个病人是不是中枢系统感染

就一下一目了然了

那么你怀疑了

你就做了这个检查

做了这个检查

是支持还是不支持

如果支持中枢系统感染

你就得围绕中枢系统感染

给人判断是什么病了

对吧

所以说我们要确定的定

就是说你定一下

你做完这些检查之后

定一下是不是中枢系统感染

如果是

你就得去鉴别

它是哪种病原体了

所以第四个字叫鉴

合起来这四个字就是

疑 查 定 鉴这四个字

它都是有意义的

是咱们诊断一个中枢系统感染的

一个思路

就是你这四个字

你想到了之后

你就围绕这四个字

你就去做一下检查

你最后

你这是病毒的中枢系统感染

你这不是

你这都不是中枢系统感染

这样你能够给病人一个

比较明确的说法

所以说在给病人明确说法的背后

是我们对这个病的一个

认识的一个思路

接下来咱们要说的事情就是什么呢

是重点强调的是

结脑它的脑脊液特点

为什么要重点强调这个呢

因为脑脊液是

最有代表性地反映

病人中枢系统情况的一个指标

虽然它是有创的

你可能很多病人他说

我不愿意做脑脊液

这太可怕了

其实那没那么可怕

安全也就是非常安全的

咱们做脑脊液检查

结脑它的突出特点是颅压比较高

咱们正常的颅压应该是

80到180毫米水柱高

如果说比较高了

咱们上限是300

测颅压的管

上限就到300

如果你这病人都冒到300以上了

你这颅压就非常高了

当然250多以上

其实也就不算太低了

那么咱们在做腰穿的时候

第一条就是脑脊液出来

就要测颅压

你看颅压是不是很高

结脑的特点就是颅压容易比较高

当然如果说

很早期病人很轻的时候来做

有可能他还颅压没有升到那么多

是一个动态的过程

第一个是说颅压

第二个就是脑脊液的常规

常规你看脑脊液里的细胞数

如果说脑脊液里的细胞数

以单个核细胞增多为主

多个核就是中性粒细胞

对吧

多个核

单个核细胞增加为主

你比如说

脑脊液里咱们常规细胞数

应该姑且定在二十个以内

就是有核细胞

不超过二十个

那么如果说这个病人

三四百四五百的有核细胞里头

基本都是

为什么说是有核细胞

因为还有包括红细胞

红细胞它是没有细胞核的

不归在炎症细胞里头

那么我们就说有核细胞

有核细胞里头

以单个核细胞为主

比如说百分之七八十

都是单个核细胞

那么你就要考虑

结脑和隐球菌脑膜炎

隐球菌是一个真菌

这两个容易是

单个核细胞为主

那么同学可能也会说

病毒也是单个核细胞多

对 病毒也是

但是病毒它的特点是

细胞总数没有结脑和隐脑这么多

可能几十个到一百

一二百个

要到好几百个

确实要想一想结脑

但是这个不绝对

这个不是绝对

这是一个经验

那么咱们的教科书上也是这样

也是给大家这样写到的

这是常规里头

然后就是生化

脑脊液必须要查生化的哈

脑脊液的生化

你看一看是不是蛋白数增加为主

脑脊液的蛋白量增加了

结脑刚才咱们提到

它渗出很明显

脑脊液渗出的蛋白

很容易就升上去

一两克是非常多见的

这是蛋白数

那么糖

对于一个细菌

结核是一个细菌

它是要靠糖来提供能量的

它会把葡萄糖消耗掉

所以说脑脊液里的葡萄糖量会低

会降低

蛋白数增高

糖的降低

就支持细菌的感染

细菌感染里头

一般的细菌

它会中性粒细胞

也就是多个核细胞为主

但结脑

它会单个核为主

再加上细胞数

再加上蛋白的升高和糖的降低

这样一结合看

就得间接考虑

是不是结脑

当然这里头要和隐球菌

要进行一下鉴别

隐球菌可以有类似的脑脊液特点

那么还要留一管脑脊液

去做病原学的检测

比如你涂片找抗酸杆菌

做墨汁染色找隐球菌

包括隐球菌

它还可以做一下

叫做抗原的检测

就是说不是涂片

而是直接

我们叫做乳胶凝集实验

也就是新型隐球菌的抗原检测

如果你这脑脊液

测到了隐球菌的抗原

他肯定是隐球菌的感染了

就能和结核区分开了

你墨汁染色是阳性

你就找到隐球菌了

也是支持了隐球菌了

那么结核其实反倒是不好找的

我们管这么多的结核结脑的病人

脑脊液就没有直接涂片

或者是培养到抗酸杆菌的

就是说结核这个病原体

大家也知道

其实其它系统的结核找病源

有时候也不是那么容易的

但现在咱有一个二代测序的方法

就是说脑脊液里头查核酸

那么如果说

你查到了结核菌的核酸的话

确实这个也是有意义的

这个倒是

但大家也有异议

就认为二代测序对测结核菌不敏感

所以依然不能完全除外

这个是说刚才脑脊液的特点

脑脊液是诊断结脑

最核心的东西了

经常你找不到病原

但是通过其它的常规生化压力这些

你也能够有一个判断

那么接下来

咱们就说一下结脑的治疗

结脑的治疗

其实分两部分

结核的治疗是抗痨

我想大家都知道

你结脑你怎么着也得会抗痨的是吧

那么抗痨

比抗痨可能更危险更重要的是

降颅压

如果你这个病人病情比较重

比如神志不好

抽搐

或者你测出来颅压非常高

有脑疝的风险

那就不是你单纯一个抗结核的了

你要先救急

救急就是尽早脱水降颅压

这个是一个非常重要的救命的点

所以提醒大家不要忘了

特别是搞急诊科这样

一定要会快速降颅压的方法

这样可能一下就给病人留住生命

在后面接下来就有机会

去治疗抗痨的过程

那么降颅压最重要的一点

大家一定要记住的就是

20%的甘露醇250毫升

15分钟静点下去

所以这三个数字

20%

250毫升

15分钟

这三个数字一定要牢牢记住

因为这个

你可能一下把颅压降下去了

病人就不会脑疝了

很重要

当然其它的降颅压方法

咱们这上头也列了

这里就不多讲

剩下的就是抗痨的治疗的方法了

抗痨治疗

咱们基本上结脑的治疗

都是一年半的疗程

那么先是基本上五联的用药

接下来四联的用药

所以是一个

比较长期的重要的治疗的

这么一个过程

所以说结脑这一块

总体的内容就是这些

谢谢大家

今天咱们一起来学习了

结脑这个疾病