1.2 现病史的询问在线视频

你关于现病史的描述

还是比较简单的

不能把这个病人的病情描述清楚

病人入院时

作为一名接诊的床位护士

详细评估病人的病史

是非常重要的

对于上述病人以及家属的描述

是否完善

现病史还需要有什么补充吗

患者无头痛 头晕

下眼睑水肿

没有恶心 呕吐

没有血便

没有胸闷 气促

胸痛 端坐呼吸等症状的

现病史的描述还有待于完善

病人及家属的描述中发现了

病人的发病的时间急缓和诱因

入院前5天

病人在无明显诱因下

出现容易忘记近期发生的事

易怒除外

你还发现病人有什么

性格行为方面的改变吗

他有性格变化

病人平素性格开朗

现在变得沉默寡言

表情淡漠

行为变化并没有

这个病人原来一直是穿袜子的

但是最近开始不穿袜子了

这就是一个行为的改变

所以说病人的一个病情变化

不仅影响了他的生活

同时也引起了家属的关注

而且还要进一步问诊

病史的发生与演变

比如伴随症状

已有的诊断治疗

和护理经过等情况

追问病史

患者2011年1月来到我院

确诊为酒精性肝硬化 腹腔积液

然后是到我科来就诊的

给予的治疗是多烯磷脂酰胆碱

还原型谷胱甘肽保肝治疗的

维生素K1预防出血

呋塞米 螺内酯利尿治疗

人体白蛋白 托拉塞米

是消除腹水治疗的

患者于2011年1月15日

行腹腔穿刺术引流腹水治疗

除上述描述以外

病人还有什么实验室检查结果

可以支持目前的诊断

鉴于目前的

一个患者的症状 体征

以及我们医嘱的用药情况

基本上可以考虑

患者目前是酒精性的肝硬化

以及肝性脑病

那这个患者在急诊的时候

有没有做过相关的化验 检查

类似于肝功能 肾功能

血常规 B超等等

做过的

结果都已经出来了

那就把它补充在病史里面

病人2016年12月25日到我院急诊

做了血常规 肝肾功能

电解质 B超等

实验室检查及辅助检查

阳性结果包括

全血细胞分析

白细胞7.49乘以10的9次方每升

中性粒细胞69.3%

红细胞48乘以10到12次方每升

血红蛋白119克每升

血小板83乘以10的9次方每升

肝功能

白球比例0.91

总蛋白57.6克每升

球蛋白30.1克每升

白蛋白27.5克每升

丙氨酸氨基酸转移酶33.0U每升

天门冬氨基酸氨基转移酶

36.0U每升

γ-谷氨酰转肽酶122U每升

碱性磷酸酶97U每升

血清胆汁酸90微摩尔每升

总胆红素33.65毫摩尔每升

直接胆红素16.55毫摩尔每升

肾功能

尿素氮5.50毫摩尔每升

肌酐70.1微摩尔每升

尿酸270.0微摩尔每升

电解质

钠136毫摩尔每升

钾4.7毫摩尔每升

氯101毫摩尔每升

血氨197.68微摩尔每升

空腹血糖5.73毫摩尔每升

腹部彩超

肝硬化图像 餐后胆囊

胰腺显示不清

少量腹腔积液

心电图

正常心电图

由于患者有酒精性肝硬化

腹腔积液

我们还需要询问什么情况吗

还需要询问患者的

日常生活中的变化

比如神志 体重

以及饮食上面的变化

他的大便情况以及小便情况

以及他的睡眠情况

平时抽烟喝酒这种习惯有吗

有的

抽烟的话大概是怎么样呢

我抽烟 烟龄有30年了

患者有42年饮酒史

每日约饮白酒120克

吸烟史32年 20支每天

食欲减退

时伴恶心4年

双下肢凹陷性轻度水肿4年

患者自起病以来

精神可 胃纳较差

近1月大便稍干结 困难

小便如常

睡眠尚可

饮食未见异常

体重无明显变化

我们根据目前的现病史

你们觉得如何书写他的主诉

意识障碍5天

结合患者的一个现病史

我们可以把这个主诉总结为

突发的近事遗忘 易怒

性格和行为改变5天

在本案例当中

出现了两种主诉

一种是意识障碍5天

另一种主诉是突发近事遗忘

易怒 性格行为改变5天

在这里需要特别注意的是

主诉是指病人感受到的

最主要的痛苦

最明显的症状或体征

以及性质和持续时间

也是病人就诊的最主要的原因

第二种主诉

更能够体现出病人的情况

对 在下一步的健康史采集中

作为一名接诊的床位护士

需要关注患者的系统回顾

婚姻史 家族史

和心理社会状况等情况

包括疾病对病人生理

心理 社会等方面的影响

以及病人对健康状况的自我评价

是的 但是每次询问病人

这些情况的时候

病人总说像警察调查户口

但这是很重要的

尤其是疾病对病人的影响

以及病人对这个疾病的认知

和自我的评价

个人史

生于原籍

生长于原籍

否认疫水接触史

否认疫区久居史

否认冶游史

有吸烟史32年

20支每日

有饮酒史42年

白酒约120克每日

婚姻史 已婚

爱人体健

传染病史 无

预防接种史 不详

输血史 无

手术史

30年前有阑尾切除术

外伤史 无

家族史

否认其他遗传家族史

父亲已故（脑梗塞）

母亲已故（糖尿病 高血压）

兄弟姐妹女儿均体健

过敏史 青霉素阳性

遗传史

否认家族性遗传性疾病史

系统回顾

按身体 心理 社会模式

身体方面

一般情况

时有疲乏感3年

无发热 出汗 睡眠障碍

体重有改变

头颅五官

无视力障碍 青光眼

耳聋 耳鸣 眩晕

牙痛 牙龈出血

咽喉痛 声音嘶哑

呼吸系统

无咳嗽 咳痰 咳血

胸痛 呼吸困难

心血管系统

双下肢凹陷性轻度水肿4年

无心悸 活动后气促

心前区疼痛 端坐呼吸

血压增高 晕厥

消化系统

食欲减退

时伴恶心4年

黄疸2年

无吞咽困难 呕吐

腹痛 腹泻 呕血 便血

近1月有便秘

泌尿生殖系统

无尿频 尿急 尿痛 血尿

排尿困难 夜尿增多

颜面水肿

内分泌系统

无多尿 多饮 多食

无怕热 多汗 怕冷等

造血系统

无皮肤苍白 头晕眼花

皮肤出血点 瘀斑

淋巴结肿大 肝脾肿大

肌肉与骨关节系统

无疼痛 关节红肿 关节畸形

运动障碍 肌肉萎缩

神经系统与精神状态

无头痛 眩晕

记忆力减退 意识障碍

抽搐 瘫痪

无幻觉 妄想

定向力障碍 情绪改变等

心理方面

无错觉 幻觉

无记忆力 注意力

语言能力等障碍

无焦虑 抑郁 失望

沮丧 恐惧 愤怒情绪

对自己充满信心

有价值感

对疾病和健康有部分认识

希望了解为什么发病

担心女儿搬出去住

希望尽快康复出院

社会方面

研究生学历

大学教授

已退休

性格开朗

夫妻间及与女儿夫妇关系和睦

患病后

家属给予极大的关心和照顾

家庭居住条件较好

三房一厅

常与朋友相聚

家庭经济状况较好

住院医疗报销80%

其余无明显经济负担

根据以上的病史

我们可以整理归纳

书写完整的健康史了