3.4 哮喘的诊断标准与护理记录在线视频

小朱 根据前两幕的资料

你能判断一下 诊断一下

考虑我们这个刘先生

他主要是什么医疗诊断

依据有哪些

我考虑了一下

觉得刘先生

应该是哮喘的急性发作

以及过敏性鼻炎

因为从症状上来看

刘先生是具有一个典型的

发作性气促 胸闷 咳嗽

然后发作时

是有一个呼气相的哮鸣音

而且刘先生本身

他是在夜间或者是清晨的时候

会症状加重

而且刘先生是具有一个

受凉的一个病史

并且从检查结果上来看

刘先生的肺功能检查

以及支气管舒张试验的结果

是呈阳性的

说明他的一个呼气气流受限

是可变的

此外刘先生是对尘螨

以及猫的皮毛过敏

并且他是具有过敏性鼻炎

以及哮喘的既往病史

说明他是一个过敏体质的人

综合以上三点我们可以看到

刘先生应该是一个哮喘急性发作

好 你分析得很好

那我们除了支气管哮喘以外

还要不要考虑一下其他的疾病

也可以引起咳嗽 喘息

比如说心源性哮喘

我鉴别了一下

因为心源性哮喘

它一般会有一个前期的

心血管疾病的基础

比如说高血压 冠心病

风心病 静脉狭窄等等

而且他会有一个症状方面的表现

比如说两肺会有一个哮鸣音

湿罗音

然后心律会增快

而且会出现一些

病理性的心脏杂音

比如说奔马律等等

但是刘先生是没有出现

这样的症状

所以我觉得应该不是心源性哮喘

那小岳 你有什么想法呢

老师 我觉得有必要

跟喘息型慢性支气管炎鉴别一下

喘息型的慢性支气管炎

它是常见于老年人

而且喘息是常年存在的

并且伴有慢性的咳嗽 咳痰

然后有肺气肿的体征

而且他的两肺

是有水泡音和哮鸣音

同时存在的

因此我觉得应该不考虑

喘息型慢性支气管炎

好 刚才你们都分析得很好

那么现在的话青年人中

肺癌的发生率也很高

肺癌也会有呼吸困难

气促 咳嗽这样的症状

那我们为什么不考虑是肺癌呢

因为肺癌的话

他的呼吸困难以及喘鸣的话

会呈一个进行性的加重

而哮喘的话

是一个发作性的表现

而且肺癌的话

通常是没有明显的诱因

并且肺癌的话

它是咳嗽咳痰

痰中是偶见血丝

而哮喘的话

一般都是咳白色泡沫样痰

并且肺癌的话

一般影像学的表现会呈阳性

以上都不符合刘先生的表现

所以觉得应该不是肺癌

好 你们都分析得很好

接下来我们来看一下

哮喘的诊断标准

住院资料

入院后立即予以检测血气分析

pH7.42

氧分压60毫米汞柱

二氧化碳分压45毫米汞柱

入院后立即给予吸氧

4到5升每分钟

万托林2喷吸入治疗

2小时后重复

甲基泼尼松龙120毫克每天

静滴3天

布地奈德2毫克

加异丙托溴铵2毫升 tid雾化

顺尔宁10毫克口服po qn

沐舒坦30毫克口服tid

及奥美拉唑20毫克

iv qd等对症处理

加强补液

监测水 电解质平衡

老师 那我们在临床上

怎么去判断

小刘的病情严重程度呢

在临床上

哮喘一般分为急性发作期

还有一个是非急性发作期

所以我们判断的时候

主要是根据

有关小刘的话

根据前两幕以及入院以后

我们测得的血气分析的资料

初步判断小刘为哮喘急性发作

评估哮喘病情是否严重时

一般会根据患者的病史

症状体征的表现

血气分析

血氧饱和度

肺功能检查

这种辅助检查

以及支气管舒张剂的作用来判断

综合小刘的一个表现来看

他符合重度的哮喘发作的表现

老师 那小刘后续有哪些风险呢

这就提到了哮喘

它有一些并发症的问题

哮喘在急性发作的时候

可能会并发气胸

病人会表现为胸痛

还有一个是纵隔气肿

肺不张

还有一个是水 电解质出现紊乱

所以我们在临床上

要观察患者的尿量 血压等等

那么长期反复发作哮喘

并且合并感染的话

可以并发慢性支气管炎

阻塞性肺疾病

那么还有一个

就是最严重的情况下

会出现一个肺源性的心脏病

因此在小刘住院期间

我们要重点评估他的意识状态

生命体征是否平稳

他的尿量的水平还有症状

有没有出现急剧的变化等等

那么你们现在

根据小刘目前的情况

可以提一些护理的诊断

或者是护理问题吗

我觉得他应该有低效性呼吸形态

与他的一个支气管气管的痉挛

以及他的一个气道炎症

黏液分泌增多有关

然后他还具有一个

清理呼吸道无效

也是与支气管的一个痉挛

痰液的粘稠

以及气道粘液栓的形成有关

应该还是有一个知识缺乏

缺乏病情监测的一些知识

还有吗

我觉得还有睡眠型态紊乱

与他的哮喘发作呼吸困难有关

然后还有一些潜在的并发症

比如说自发性的气胸

纵隔的气肿

还有水 电解质

酸碱平衡紊乱这些

对 分析得很好

但是我们想一想

知识缺乏在这个护理诊断

如果放在我们的急性发作期

是不是合适

因为我们护士

在做健康教育的时候

患者在急性发作期

往往是什么

小刘的表现是

说话都是断断续续

所以他在接受

我们的健康指导的话

可能接受度不是很高

所以可以考虑把知识缺乏

这个护理诊断

它的首要四忧这个层级上

我们可以把它放在后面

比较理想的是放在康复期提出来

因为他的确在门诊的时候

是存在一些知识缺乏

对药物不是很了解

那我们还可以看看

考虑一下小刘他的心理状况

我们在评估的时候

发现了他是什么

对了 我忘了小刘还有焦虑

对 这也是一个非常重要的

一个护理诊断

因为刚才我们讲过

精神心理因素对疾病的症状

是有很密切的关系的

因此对哮喘患者

一定要注意做好心理护理

尤其是刚刚入院的时候

要有一个陪伴在旁

给他氧疗的时候

要注意心理的疏导

那么根据我们前面

第一幕 第二幕的资料

还有第三幕的资料

我们现在可以写一个

首次的护理记录

现在你们有思路了吗

差不多了

从现病史还有过去史 过敏史

还有一些是身体的评估

实验室的辅助检查

最后我们可以提一些护理的诊断

再根据这些护理诊断

来书写相应的护理措施

这个就是我们完整的

首次的护理记录

根据患者目前情况

可提出以下主要护理问题

1 低效性呼吸形态

2 焦虑

3 清理呼吸道无效

4 睡眠型态紊乱

5 潜在并发症

已实施的主要护理措施

缓解紧张情绪

提供舒适体位

提供清淡 易消化

足够热量饮食

避免冷 硬 辛辣 油煎食品

做好口腔与皮肤护理

评估病情变化及药物效果

对患者进行疾病知识指导

主要包括避免诱因 病情监测

用药指导以及心理指导等

第三幕我们主要是讨论了一个

哮喘的诊断标准

然后学会如何评估

患者的病情严重程度

然后识别一些患者的主要风险

学会提出护理诊断

学会整个书写

护理的一个首次记录