9.2 问诊在线视频

小雅 你好

我是你的床位护士

我姓陶

这是我们的护生

她是小赵

看一下她的胸牌 你好

我们今天呢

主要是来采集一下你的病史

你刚刚进来没多长时间

我们要知道你所有的病情情况

那由我们小赵来给你问一下

好吗 好的 谢谢

我想问一下

你是因为什么受伤住院的

我是前两天工作的时候

腰部一下子用力

然后就开始腰就不能动了

然后就比较痛

那你受伤有多久了

就是前天的事情

那你疼痛加重

有没有这样的情况

之前其实还好

就是这几天

就是那天受伤了以后

然后就一下子腰部好痛

平时走路应该没有问题

那你走路能走多长的路

只要不发作

可以走蛮长时间的路

那之前有做过什么手术吗

没有

那你有没有什么其他的毛病

高血压 糖尿病什么的

没有的吧

没有没有

那你有没有什么药物过敏

青霉素 头孢这样的过敏吗

没有

那你家里人

有没有这些药物过敏呢

没有

其他食物什么的

也没有过敏的吧

没有

其他疾病有吗

我妈妈也有腰突症

你妈妈腰突症

手术了没有啊

没有手术

那现在还是老毛病了

她前段时间搬东西的时候

也发过一次 对

但是躺躺

她好像也好一些了

你之前发作过几次

之前都是一直是断断续续

季节交换的时候会有

平时的时候

用力不当的时候会发作

那你有没有

之前做过这些物理的治疗

牵引这些的

有

做过吧

对 去做过针灸

做过熏蒸

平时也做过一些推拿

小赵同学

刚刚你完成了24床的病史采集

这个病人的诊断

是腰椎间盘突出症

那么你对腰椎间盘突出症

有没有了解

腰椎间盘突出症

它是一种常见疾病

它主要是指腰椎间盘退行性变

纤维环破裂

髓核组织突出

然后刺激或者压迫马尾神经

所引起的一种综合征

然后它的好发年龄

是20岁到50岁

男性多于女性

那你对这个定义

掌握得还是不错的

你对这个病人

刚刚采集了一些病史

那么这个病史

能不能简单地给我们汇报一下

可以

患者两年前因为搬重物

突然出现腰部疼痛

活动受限

经卧床休息

针灸 推拿等物理治疗

缓解好转

两天前因为工作用力不当

再次出现腰部的疼痛

左下肢放射

腰部活动受限

行走困难

伴左下肢麻木感

立即送至我院就诊

行MRI检查提示

“L4-5椎间盘突出”

收治入院

入院检查

生命体征平稳

双下肢血运良好

小陶老师

你是她的带教老师

对她的这个病史的一个汇报

你有什么补充的

其实前面我们还忘了

写了一个家族史

其实我是问过的

这个患者的妈妈

也曾经出现过类似的疾病

她也是通过一些物理治疗 针灸

然后能够做到一个缓解的

但是她比小雅稍微好一点

她没有麻木感

没有放射痛

小赵 你的老师

给你的病史做了一些补充

那么你在这个采病史的过程中

有没有注意到这个病人

有哪些阳性的体征

这个病人

她是有腰部活动受限

然后我们给她做了直腿抬高试验

发现抬高到60度的时候

病人就有一个疼痛的表现

因此我们判断

她是直腿抬高试验阳性

这个病人的直腿抬高试验阳性

刚好是在60度

那你有没有给她

做过一个加强试验

这个我没有做

哦 小赵 这样子的

腰椎间盘突出症

一定要做这个

只要出现直腿抬高试验阳性

那我们一定要再做一个加强试验

其实这个加强试验

跟这个抬高试验是有区别的

我们在60度的时候出现疼痛

那我们应该怎么样做呢

慢慢慢慢降低她的腿的高度

让她那个放射痛消失

等消失以后

我们再慢慢抬高

然后背屈踝关节

如果出现疼痛加剧

那就是一个

加强试验的阳性诊断了

好吗 嗯嗯

小赵

为什么陶老师给你补充了

一个直腿抬高试验的加强试验

因为我们直腿抬高试验的阳性

是要分程度的

这个病人在检查过程中

刚好抬高到60度出现疼痛

所以我们一般是根据下肢抬高

跟这个床面的一个夹角

来判断她在多少角度

是强阳性 中阳性

还是弱阳性

比如说强阳性

那我们这个夹角小于30度

属于强阳性

这个神经根的刺激症状

是比较明显

如果中阳性的话

是30度到60度

如果是弱阳性的话

是60度到90度

所以这个病人需要给她做一个

直腿抬高加强试验的判断

其实除了以上两个检查以外

腰突症的病人

我们对感觉的检查也很重要的

前面你没有采集到感觉的情况

我是跟你问过一个

这个患者的感觉情况还好

没有完全的减退

她的大小便功能都是正常的

嗯 好

那么这个病人

当时疼痛很明显

有没有对这个病人的一些疼痛

你有没有做过一些评估

我在采集病史的过程中

发现患者一直是一个痛苦面容

但是活动时

她是会加重的

那你有没有用我们的

疼痛评估的评分表

来做一个疼痛的

具体程度的分值评估呢

这个没有做

其实这个病人

她虽然活动时疼痛加剧

但是她平卧的时候

她疼痛还是可以缓解的

虽然她是痛苦面容

所以我们根据疼痛评分的标尺

我们判断她在4到6分之间

为中度疼痛 好吗

嗯

今天听了你跟陶老师

两个人的汇报

首先我们基本上明确了

这个腰突症的一些病因

比如说像这个病人40岁

那就是说跟她的年龄有关系

我们一般腰椎间盘突出症的病因

第一个就是说退行性病变

我们腰椎间盘在19岁以后

就开始退变了

她这个年龄40岁

她符合一个退行性病变

第二个

我们这个腰突症

一般跟职业有关系

这个小雅病人刚好是个护士

那护士这个职业呢

专门要去搬动病人

又要给病人翻身

往往这种重体力活

会导致她腰肌的一些损害

如果她在做这些动作的时候

用力不当

就会造成她腰肌的一个损害

也就是说我们外力的作用

会导致她腰椎间盘突出

像我们在座的

我们三位都是女性

如果在怀孕的时候

妊娠的时候

都很容易造成我们腰肌的劳损

导致椎间盘的突出

还有其他的一些诱因

比如说寒冷

或者我们不良的生活习惯

或者我们穿高跟鞋

走路姿势的不同

都会诱发我们腰突症的一个发生

那么在整个过程中

病因我们熟悉了

看看她有些症状

哪些临床表现

可以给它总结一下

我们怎么来判断

你在这里讲到

这个病人疼痛是很明显的

第一 腰腿痛

第二个

她出现了一个下肢的放射痛

这个病人很明显

从大腿的后侧

一直向小腿放射疼痛

第二个

她感觉发生了变化

她在大腿的后侧

小腿的外侧和足背的外侧

都出现了感觉的一个麻木

最后她有肌力减退的表现

比如说有背伸肌力减退

那这个病人呢

是没有大小便的一些改变

最好这个肌力减退

我们连续做进一步的

做一些肌电图的检查

以明显她肌力减退的一个程度

在整个检查过程中

她的体征也是比较明显的

她的直腿抬高试验是阳性

她的加强试验也是阳性

CT和核磁共振做出来

她都很明显

椎间盘突出

导致了神经根的一个压迫

所以对这个病人的诊断

是非常明确的

小赵

刚才我们胡老师讲了这么多

这么详细

你都听懂了吗

我听懂了 老师

谢谢两位老师