2.3 体格检查在线视频

好 我们首先来回顾一下

这个患者的现病史

患者主诉

因胃部不适2月

发热伴胸闷5天入院

患者2016年9月初

无明显诱因下出现胃部不适

随后出现恶心呕吐

呕吐物为胃内容物

量不多

每日1到2次

伴腰部酸痛感

无腹痛 腹泻

无尿频 尿急 尿痛

无泡沫尿

无肉眼血尿

无皮疹 无关节肿痛

无脱发 无口腔溃疡等不适

未予重视

11月初查胃镜示慢性浅表性胃炎

血常规示

白细胞11.67乘以10的9次方每升

嗜中性69.8

红细胞2.55乘以10的12次方每升

血红蛋白72克每升

降钙素原217乘以10的9次方每升

白蛋白42.4克每升

ALT4单位每升

AST4单位每升

甘油三酯1.87毫摩尔每升

自行服用PPI 左氧氟沙星

未见明显好转

11月17日

消化内科复查后

予信法丁 新络纳 培菲康

慷彼申 舒必利对症治疗

服药后出现强迫性张口

伸舌 手部抽动等椎体外系反应

故停药

5天前患者出现发热

最高体温39摄氏度

服用退烧药后体温降至正常

伴咳嗽 咳痰 为白痰

伴胸闷气促

伴后背痛 偶有胸痛

自行服用止疼药后缓解

无放射痛

夜间可平卧

1日前出现尿量减少

11月22日来我院急诊就诊

查BNP288皮克每毫升

TnI0.05微克每毫升

血气示PH值7.255

碳酸氢根9.0毫摩尔每升

血酮体弱阳性

葡萄糖7.04毫摩尔每升

ALT23.3单位每升

肌酐2070微摩尔每升

肌酸激酶476单位每升

CRP295.83毫克每升

纤维蛋白降解的产物

10.8微克每毫升

D-二聚体0.9微克每毫升

血常规示

白细胞19.92乘以10的9次方每升

嗜中性89.3

红细胞2.42乘以10的12次方每升

血红蛋白72克每升

降钙素原220乘以10的9次方每升

急诊予以托拉塞米利尿

黄芪护肾

拜复乐抗感染

耐信护胃 兰苏化痰

现为求进一步诊治

门诊拟尿毒症 胃部感染 贫血

收治入院

那么在患者入院的时候呢

作为接诊的床位护士

对患者要进行全面的体格检查

包括一般检查

全身体检和专科检查

查体 体温36.9摄氏度

脉搏110次每分

呼吸20次每分

血压143/108毫米汞柱

神志清醒 呼吸节奏

对答切题 口齿清晰 查体合作

全身皮肤粘膜无黄染

无全身浅表淋巴结肿大

颈软 无抵抗感

无颈静脉充盈

气管位置居中 正常

无肋间隙增宽

叩诊双肺呈清音

粗糙呼吸音

未闻及干�音

未闻及哮鸣音

心界叩诊无扩大

心率110次每分

节律齐 无杂音

腹部平坦

无腹部压痛

无腹部反跳痛

未触及肝

未触及脾脏

肝颈静脉回流征阴性

双下肢凹陷性浮肿

那么这个患者的

体格检查的要点有哪些呢

这个患者的体格检查的要点

包括血压 面容

面容有包括有无贫血

然后是水肿的情况

肝脾淋巴结及全身淋巴结

有无肿大

让我们来看一下小张护士

给患者做的体格检查

首先是水肿的检查

肾性水肿

是由于肾脏的功能

造成的机体水肿

肾性水肿是肾脏疾病主要表现

诊断肾炎的重要线索

其发生机制可分为

肾炎性水肿及肾病性水肿

肾炎性水肿

主要表现为从眼睑部开始

肾病性水肿

主要表现为从下肢水肿开始

后面我将进行

全身淋巴结的体格检查

然后是贫血的体格检查

接下来是淋巴结的检查

检查部位有包括耳前 耳后

乳突区 枕骨下区

颌下区 颏下区

颈前后三角

锁骨上窝 腋窝

滑车上 腹股沟等

检查的内容有包括

淋巴结的部位 大小

数目 硬度 压痛 活动度

粘连融合情况

局部皮肤有无红肿

疤痕及溃疡或瘘管等

您好 您好

我是你的床位护士

我叫小茶

这一位是小王 你好

然后因为你们今天是第一天入院

所以我要做一个简单的评估

请问方便吗

嗯 可以

新病人入院

我们不只要体格检查

还要做入院临床评估

入院常用的评估有

疼痛评估

跌倒及坠床风险评估

导管评估

用Barthel指数来评估自理能力

及用Braden国际评估表

来评估皮肤

疼痛评估是第五大生命体征

我们通常用数字级别评分法NRS

来评估疼痛

如果0是无痛 10是最痛

您觉得您现在是几分呢

按患者回答的疼痛分值

来判断患者的疼痛程度

第二种疼痛评估的方法为脸谱法

该评分量表见于

用于儿童 老年人

以及存在语言或文化差异

及其他交流障碍的患者

接下来

我们会从年龄 意识形态

行为障碍 药物 视觉 精神异常

既往跌倒史及其他

八个方面的危险因素进行评估

通常我们用下表来进行跌倒评估

跌倒史是指因疾病因素

如暂时性意识丧失

平衡失调导致的跌倒

不包括外界因素引起的偶然跌倒

使用药物主要是指患者入院前

正在服用或住院期间

服用的高危药物

肾内科常见的高危药物

主要包括镇静安眠药

利尿剂 缓泻剂

降压扩血管药等

同时使用两种以上

不同类型的药物

不累计计算分值

每项计为1分

相加为总分

总分大于5分为高危跌倒

接下来我们需要进行导管评估

以下是我们常用的导管评估表单

我们可以看到

1类导管有气道置管

胸管及T管等

每根管子计为3分

2类导管有静脉置管 双套管

每根管子记为2分

3类导管有包括输液管

氧气管等

每根管子计为1分

肾内科常用的专科导管

有临时血透管

为1类导管

动静脉内瘘及腹透管

为2类导管

接下来我们需要用Barthel指数

来评估自理能力

Barthel指数有包括10个部分

进食 洗澡 修饰 穿衣

控制大便 控制小便 如厕

床椅转移 平地行走及上下楼梯

总分为100分

当总分小于等于40分

为重度依赖

总分41到60分

为中度依赖

总分61到99分

为轻度依赖

总分100分为无需依赖

最后我们用Braden国际评估量表

来评估皮肤

从6个压疮最主要的危险因素

进行评估

感知 潮湿

活动能力 移动能力

营养状况及摩擦力和剪切力

Braden国际评估量表总分为23分

15到18分为低危

13到14分为中危

10到12分为高危

小于等于9分者为极高危

当患者小于等于18分

可根据患者的病情

酌情给予相应的护理措施