2.2 现病史的询问在线视频

通过问诊

可初步总结为

主诉 胃部不适2月

发热伴胸闷5天

现病史

患者2016年9月初

无明显诱因下出现胃部不适

随后出现恶心呕吐

未予重视

11月17日查胃镜示

慢性浅表性胃炎

消化内科给予信法丁

新络纳 培菲康对症治疗

5天前患者出现发热

最高体温39度

服用退烧药后体温降至正常

伴咳嗽咳痰 为白痰

伴胸闷气促

伴后背痛 偶有胸痛

自行服用止疼药后缓解

无放射痛

夜间可平卧

1日前出现尿量减少

11月22日来我院急诊就诊

急诊予以托拉塞米利尿

黄芪护肾

拜复乐抗感染

耐信护胃 兰苏化痰

好 那么从上述的案例上面来看

上述的患者和家属的描述

是否完善呢

从现病史的角度来看

是否还有需要补充的地方

以及为什么呢

从上述的现病史来看比较简单

有许多地方

需要将患者的现病史问诊

再问得更清楚一些

那对于血肌酐升高的患者

在问诊的过程中

包括哪些方面呢

问诊的要点有

包括患者有无肾病史

患者有无高血压及糖尿病史

患者的尿量是否正常

患者是否水肿

患者有无消化道症状

以及患者有无服药史等

患者自起病以来

精神可 胃纳略差

大便如常 夜尿增多

睡眠欠佳

饮食少食 体重下降

2月内下降了5000克

追问病史

患者素有肌酐较高的病史

2013年体检示白蛋白41.7克每升

ALT114.4单位每升

AST42单位每升

尿素氮5.6毫摩尔每升

肌酐125.2微摩尔每升

尿酸474微摩尔每升

甘油三酯5.4毫摩尔每升

2014年体检示白蛋白45克每升

ALT22单位每升

AST14单位每升

尿素氮6.4毫摩尔每升

肌酐131.7微摩尔每升

尿酸461微摩尔每升

甘油三酯3.33毫摩尔每升

总胆固醇8.33毫摩尔每升

未予重视

无高血压病 糖尿病史

无特殊服药史

那为什么要询问患者

有无高血压及糖尿病史呢

在发达国家

糖尿病已成为慢性肾脏病的

主要原因

长期于过度的血糖增高

可导致毛细血管通透性增加

血浆蛋白外渗

引起毛细血管基底膜损害

肾小球硬化和肾组织萎缩

高血压是慢性肾脏病的

第二大原因

有28%的高血压患者

会发展成慢性肾脏病

如果高血压状态持续

血管就会受到损害

血流不通畅

流入肾脏的血液也会减少

导致肾脏病变

那么在急诊的时候

是否有相关的实验室检查

能够符合目前的情况呢

以及为什么

在急诊时

鉴于患者以上症状

体征和医嘱处理以及既往史

需要进行并描述

相应的实验室检查

如血常规 尿常规

血气分析 电解质检查

心肌酶谱及泌尿系统 B超检查等

对的

我们有这个患者的急诊结果的

补充急诊查

BNP288皮克每毫升

TnI0.05微克每毫升

血气示PH值7.255

碳酸氢根9.0毫摩尔每升

血酮体弱阳性

葡萄糖7.04毫摩尔每升

ALT23.3单位每升

肌酐2070微摩尔每升

肌酸激酶476单位每升

CRP295.83毫克每升

血常规示白细胞

19.92乘以10的9次方每升

嗜中性89.3

红细胞2.42乘以10的12次方每升

血红蛋白72克每升

降钙素原220乘以10的9次方每升

尿蛋白+++

泌尿系统B超显示双肾缩小

左肾8.5厘米乘以4.7厘米

右肾8.7厘米乘以5.2厘米

双肾包膜欠光滑

皮髓质交界不清

好 那么我们根据这个患者的

临床表现跟实验室结果

是否能够判断出这个患者

到底是急性的肾脏损害

还是慢性的肾功能不全呢

该患者有血肌酐异常的病史

有夜尿增多 有贫血

而且B超显示双肾缩小

首先考虑慢性双肾功能不全

在下一部分健康史的采集中

要关注患者的系统回顾

婚姻史 家庭史

和心理社会状况等情况

通过问诊所获得的资料

对了解疾病的发生 发展

诊治经过

既往健康状况和曾经患病的情况

对诊断具有重要的意义

也随后对患者进行体格检查

和各种诊断性检查的安排

提供了重要的基本资料

一个具有深厚的医学知识

和丰富临床经验的医生

往往通过问诊

就可以对某类疾病

有一个初步的诊断

接下来

我会系统仔细地问诊

个人史

生于原籍

生长于原籍

否认疫水接触史

否认疫区久居史

否认冶游史

无吸烟史 无饮酒史

婚姻史 已婚 爱人体健

传染病史 无

预防接种史 不详

输血史 无

手术史 有

30年前右侧腹股沟区疝修补术

外伤史 无

家族史

否认其他遗传家族史

过敏史 无

遗传史

否认家族性遗传性疾病史

系统回顾

按身体 心理 社会模式三个方面

身体方面有

一般情况

时有疲乏感3年

无发热 出汗 睡眠障碍

体重有改变 减轻5000克

头颅五官

无视力障碍 青光眼

耳聋 耳鸣 眩目 鼻衄

牙痛 牙龈出血

咽喉痛 声音嘶哑

呼吸系统

有咳嗽 咳痰

无咯血 胸痛 呼吸困难

心血管系统

双下肢无凹陷性水肿

无心悸

活动后气促

心前区疼痛

端坐呼吸 血压增高 晕厥

消化系统

食欲减退

时伴恶心呕吐3月

无吞咽困难 腹痛 腹泻

呕血 便血 便秘

泌尿生殖系统

夜尿增多

无尿频 尿急 尿痛

血尿 排尿困难 颜面水肿

内分泌系统

无多尿 多饮 多食

怕热 多汗 怕冷等

造血系统

无皮肤苍白 头晕眼花

皮肤出血点 瘀斑

淋巴结肿大 肝脾肿大

肌肉与骨关节系统

无疼痛 关节红肿 关节畸形

运动障碍 肌肉萎缩

神经系统与精神状态

无头痛 头晕 眩晕

记忆力减退

意识障碍 抽搐 瘫痪

无幻觉 妄想

定向力障碍 情绪改变等

心理方面有

无错觉 幻觉

无记忆力 注意力

言语能力等障碍

无抑郁 失望 沮丧

恐惧 愤怒情绪 焦虑

担心疾病影响自己的事业及家庭

对疾病和健康有部分认识

希望了解为什么会发病

社会方面

博士生学历

外科医生

性格开朗

夫妻关系和睦

患病后家属给予极大的

关心和照顾

家庭经济状况较好

住院医疗费报销90%

其余无明显经济负担

好 根据以上的问诊

我们就可以完整地补充

这个患者的健康史了