1.3 体格检查在线视频

首先我们回顾一下

病人完整的健康史

病人的主诉是

突发近事遗忘 易怒

行为性格变化5天

患者无头痛 头晕

患者自起病以来

精神可 胃纳较差

近1月大便稍干结 困难

小便如常

睡眠尚可

饮食未见异常

体重无明显变化

追问病史

患者2011年1月来到我院

确诊为酒精性肝硬化 腹腔积液

给予的治疗是

患者入院时

作为接诊的床位护士

需要进行全面仔细的体格检查

包括一般检查

全身评估和专科评估

我已经做好了体格检查了

体温37.1度

脉搏74次每分

呼吸21次每分

血压128/82毫米汞柱

神志清醒

慢性病面容

对答切题

口齿清晰

查体合作

巩膜轻度黄染

无全身浅表淋巴结肿大

双肺呼吸音清音

无干�音

心率74次每分

律齐 无杂音

腹部平坦

无腹部压痛

无腹部反跳痛

无肌紧张

肝脾肋下未触及

无腹壁静脉曲张

移动性浊音是阴性

双下肢胫前轻度凹陷性水肿

汇报完毕

根据上面的病史和体格检查

你觉得我们还要询问什么内容吗

肝硬化的病人发展为肝性脑病

往往有相关的诱因

如上消化道出血 感染

大量地进食高蛋白的饮食

便秘等等

结合这个病人

有相关的诱因吗

根据问诊情况

以上病人没有消化道出血

没有大量放腹水

使用利尿剂等情况

但是还要进一步查明

他是不是有高蛋白饮食的情况

和便秘史的情况

这个病人他主诉近1个月来

有大便稍干结 排便困难

而且每周的排便是2到3次

所以我们还要考虑

他大便异常这样的情况

难怪急诊时

医生帮他开乳果糖

帮助他促进排便

然后他家里面情况也不错

高蛋白饮食的情况

可能也是存在的

所以这些情况

我们都要去仔细地了解

便于了解肝性脑病的诱因

同时也要做好健康教育

那么根据上面的这个问诊

我们的体格检查

还需要有什么补充吗

这个病人是肝硬化 肝性脑病

所以在以上体格检查的基础上

还要做认知功能的判断

包括定向力和计算力等等

定向力障碍包括

第一 时间定向障碍

病人分不清具体时间

比如分不清上午下午

第二 地点定向障碍

病人分不清自己所在的具体地点

比如把医院认为是自己的家

把工厂认为是学校

第三 人物定向障碍

病人分不清周围其他人的身份

以及与自己的关系

比如把医生认为是同事

把媳妇说成是邻居等

你问了吗

我没有问

你好 我们接下去呢

要问您几个简单的问题

希望你能配合我们一下

首先我要问一下

你知道现在时间是什么时候吗

你看一下现在几点

11点

那你知道你现在是在哪里吗

我在医院里

好的 那问一下

这位是你的什么人呢

我女儿

好的 那接下去

我们做几个简单的数学题目

7加7等于多少 14

14加7等于多少呢 21

21加7等于多少呢 28

好的

没有计算力障碍

慢点下结论

请护士再去问问

100减7等于多少 93

再往下减7 83

再减7

算不出来了

为什么加法正确

减法却不知道了呢

我们要询问病人计算能力

是为了观察

病人的计算力障碍情况

尤其注意要问病人减法

因为病人有时会表现为

加法没问题

但是减法会出现计算障碍

在体格检查中

你观察过病人有没有肝掌

蜘蛛痣和乳房发育

我们来看这张图

这张图显示了

病人手掌的大小鱼际

和指端腹侧部位的皮肤发红

有红斑

称之为肝掌

你看看这个病人的颈部和脸部

有小红点

你拿环形针或者棉签按一下试试

哦 红点没有了

红点又出来了

我看过了

患者手掌大小鱼际处和手指腹侧

都是有发红的

是有肝掌的

也有蜘蛛痣的

但是乳房发育并没有看到

还需要做其他什么检查吗

还要评估这个患者

有没有扑翼样震颤

还要评估患者的生理反射

有没有病理反射

扑翼样震颤是不是双手伸直发抖

不是的

当患者双上肢前伸

腕部伸直

维持一定姿势的时候

腕关节突然弯曲

而后腕关节可迅速伸直

至原来的位置

这样反复的腕关节屈曲和伸直

状如扑翼

这种震颤以不规则 无节律

振幅经常有变化为特点

主要见于全身性代谢性疾病

如肝性脑病 尿毒症

慢性肺功能不全等等

系中枢神经系统

反复抑制和兴奋肌张力所致

归纳一下

患者现在是没有定向力障碍

但是有计算能力障碍的

比如说减法上面的障碍

患者近期是大便干结的

有排便困难

便秘的情况发生

体格检查上面

患者现在是有肝掌 蜘蛛痣

但是乳房发育并没有查见

扑翼样震颤是阳性的

生理反射存在

病理反射未引出

好 我们把病人的几个检查

全都已经检查完了