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同学们好

本节我们介绍乳腺癌

女性的乳腺是由皮肤纤维组织

乳腺的腺体和脂肪组成

乳腺癌则主要是指来自乳腺的导管

和小叶上皮的恶性肿瘤

乳腺癌中99%发生在女性

男性罕见

大约占1%左右

癌肿半数以上发生于乳腺的外上象限

根据2018年

全球以及我国癌症的统计报告显示

乳腺癌是女性发病率中占首位的恶性肿瘤

乳腺癌多发于40到60岁

尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见

全世界每年约有120万的妇女发生乳腺癌

50万死于乳腺癌

乳腺癌在北美北欧地区高发

四倍于亚非拉美地区

我国乳腺癌的发病率低于西方的国家

增速却位列世界首位

尤其是北京上海广州等城市的发病率

已接近欧美发达国家的水平

乳腺癌有哪些发病的高危因素呢

首先是年龄因素

乳腺癌多发于50到54岁的年龄组

55岁之后会逐渐下降

乳腺癌有明显的家族遗传史

长期服用外源性的雌激素与乳腺癌有关

另外胸部接受过高剂量放射性的照射

也会影响到乳腺癌的发生

除此之外

像月经初潮过早

比如小于12岁

绝经太晚

比如高于55岁

未婚 未育 晚育 未哺乳

或者是患有乳腺良性疾病

未能及时诊治等等

这些情况都和乳腺癌有关

除此之外

绝经后的肥胖

长期过量的饮酒

高脂食物

情绪压力以及缺少锻炼等等

也被报道会影响到乳腺癌的发生

乳腺癌的发病机制

它是一个多因素多步骤的过程

是多种异常的癌基因抑癌基因

相互作用的累积结果

常见的与乳腺癌发生密切的基因突变

有BRCA-1 BRCA-2

P53 PTEN等基因

在多种因素的影响下

乳腺的单层的腺上皮

会首先表现为逐渐的细胞增生

再然后走向异常的增生

然后会走向乳腺癌原位癌

进而发展成乳腺的浸润癌

有些情况下

由于还没有调查清楚的这样的一些原因

可能乳腺的腺上皮

它会直接的越过增生和复杂性增生

非典型增生这样的一个过程

可能会直接进入到浸润性乳腺癌的发生

乳腺癌的病理类型

乳腺癌组织形态比较复杂

类型也比较多

可以分为导管型 小叶型

粘液型 混合型

炎性乳腺癌它虽然不是一种特殊的类型

它主要是指癌组织广泛的浸润

并且阻塞了皮肤的淋巴管

乳腺红肿

没有明显的肿块

这种情况往往容易和乳腺炎混淆

要注意判断

避免耽误延误诊断

乳腺癌的病理从浸润程度上

可以分为非浸润癌和浸润癌

所谓的非浸润癌它主要是指

癌细胞局限在基底膜以上

转移很少预后较好

非浸润癌又分为导管内癌和小叶原位癌

粉刺癌是导管内癌的一种

它多位于乳腺的中央部位

切面可见扩张的导管内

含有灰黄色的软膏样坏死物质

挤压的时候可以由导管内溢出

状如粉刺

所以得名粉刺癌

非粉刺导管内癌

乳头派杰病伴导管内原位癌

都是导管内癌的类型

浸润型癌

包括浸润性导管癌 浸润性小叶癌

还有髓样癌 小管癌 粘液癌等

其他特殊类型的浸润性癌

浸润性导管癌占乳腺癌的70%

是主要的乳腺癌的类型

该图是乳腺的粉刺癌

可见癌细胞层次增多

癌肿之内管腔内可以出现粉刺样的坏死物质

这张图是乳腺的浸润性导管癌

可见很多异常增生的这种腺管样的癌组织结构

而浸润性的小叶癌则表现为

这种条索状的排兵样的

这样一个细胞排列结构

乳腺癌的转移途径主要包括以下三种途径

首先直接浸润

癌组织可浸润皮肤 胸大肌 胸筋膜等部位

淋巴转移途径

乳头 乳晕 乳房外侧

约有60%~70%会向同侧的腋窝转移

乳腺内侧病灶约有30%左右

发生内乳淋巴结转移

血运转移途径

最常见的转移部位是在肺骨等处

乳腺癌的病理分期

也主要依据于WHO的TNM分期

肿瘤一期是指肿瘤的最大径小于两厘米

肿瘤二期 T2期

是指肿瘤的最大径在两厘米和五厘米之间

而T3期是指肿瘤的最大径大于五厘米

任何肿瘤的大小只要它侵及胸壁或皮肤

都可以考虑为肿瘤四期

在临床上结合肿瘤的分期

淋巴结以及远处转移的情况

可以分为临床上有四期

那么具体的请参考该表格

简单地讲说

临床的一期就是肿瘤小于两厘米

没有淋巴结和远处的转移

而临床的二期主要是指

肿瘤在两厘米到五厘米之间

有一处的淋巴结转移

而乳腺癌的三期主要是肿瘤大于五厘米

然后有1到2处的淋巴结转移

肿瘤的四期

则是指伴有远处的转移

而任何肿瘤的大小只要伴有远处的转移

就考虑为临床的四期

乳腺癌的临床表现

实际上在早期乳腺癌往往没有明显的症状和表现

病人往往是通过洗澡或者是体检的时候

意外的发现有肿块的存在

那么到了后期逐渐的才开始出现一些表现

那么主要有以下一些特征

首先比如乳房的大小

它会发生变化

出现增大或者是不对称的情况

另外出现乳头内陷

湿疹样的外观

乳头有溢液

乳房处有结节的肿块发现

皮肤表面有溃疡

出现橘皮样的外观

乳房处疼痛等等

诊断方面

首先是根据临床的体检

无痛性的孤立的肿块

边界不清

有的可能还有伴有橘皮症

酒窝症 破溃 卫星结节等表现

我们要首先考虑到乳腺癌的可能性

适当的检查乳腺癌透明

乳腺透照 钼靶拍片

B超 核磁共振有利于加强乳腺癌的诊断

肿瘤组织的活检穿刺

病理学的证实是乳腺癌诊断的金标准

乳腺的肿块很多

很多时候实际上是良性的肿瘤

所以在乳腺癌的诊断中要注意和乳腺囊性增生病

乳腺纤维瘤等良性肿瘤加以鉴别

那么适当的影像学的检测和病理学的检测

会有助于诊断的确认

乳腺癌的诊断过程中

CEA癌胚抗原和CA15-3的联合应用

Her-2基因以及TPS组织多肽特异性抗原

还有BRCA1与BRCA2等基因或蛋白水平的检测

可以作为乳腺癌肿瘤标志物的应用

另外在乳腺癌的检测中

以下三项指标的检测

与乳腺癌的预后和治疗密切相关

这三项重要的指标主要是指雌激素受体

孕激素受体和Her-2基因

如果是雌激素孕激素阳性

Her-2阴性

这种可能多提示乳腺癌来自乳腺的导管上皮

往往分化较好对激素治疗敏感

化疗不敏感

预后相对较好

而雌激素孕激素阴性

Her-2阳性的情况

往往是来自乳腺导管外侧的肌上皮

提示多分化较差

对激素治疗不敏感

化疗敏感 相对预后较差

而三阴的情况

即雌孕激素受体和Her-2均阴性

提示乳腺癌的细胞可能来自肌上皮或者干细胞

往往是分化差预后不好的标志

乳腺癌的治疗我们要本着尽早实施手术

辅以化疗放疗激素免疫等综合治疗的原则

首先术疗为主

目前没有一种的手术适合各种乳腺癌

那么在乳腺癌的治疗手术治疗过程中

首先要考虑到生存率

同时区别于其他的肿瘤

还要注意外观和功能

化疗多采用联合化疗

包括CM（F）或者是CAF等化疗方案

放疗多以深部X线和60Co为主

可以应用在术前术后或姑息性治疗中

内分泌治疗是乳腺癌治疗中一个比较特有的方式

对于绝经前的病人可以考虑卵巢去势

比如手术切除或X线照射卵巢的方式抑制病灶

绝经后的病人如果是雌激素受体的阳性患者

可用雌激素拮抗剂

TAM（他莫西芬）来治疗

Her-2阳性的患者用赫赛汀靶向治疗

也是目前被充分考虑的一种治疗方式

以上我们介绍了乳腺癌的病因发病机制

病理和临床表现以及诊断治疗的方法

让我们关注乳腺癌

积极的预防乳腺癌的发生

谢谢