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同学们好

本节我们介绍肺癌

在正式介绍肺癌之前

我们先回顾一下支气管与肺的正常解剖学结构

我们知道支气管分为左右支气管

进而逐级的分支为叶支气管 段支气管

然后是小支气管 细支气管

逐渐地走到了呼吸性细气管到肺泡管

在叶支气管到肺泡的逐渐的变化过程中

支气管的管壁由厚变薄

图示我们能看到支气管的结构

它有粘膜上皮肌层

外层里还可见软骨

而到了肺泡上皮

就会只有单层的肺泡上皮细胞所组成

我们通常所说的肺癌

全称应该是原发性支气管肺癌

它是指起源于支气管粘膜或腺体的癌症

由于肿瘤细胞多数起源于各级支气管粘膜上皮

而源于支气管腺体或者是肺泡上皮细胞者较少

因此肺癌实际上是支气管源性癌

最新的统计结果显示

肺癌是我国以及全世界范围内

发病率和死亡率最高的恶性肿瘤

肺癌有哪些常见的致病因素

首先吸烟

铬镍砷铍石棉等职业致癌因子

工业废气

汽车尾气

雾霾等空气污染

另外肺癌有明显的家族史和遗传易感性

大剂量的电离辐射也会引起肺癌

如果长期缺乏维生素A及衍生物β胡萝卜素等

目前也有报道一些饮食和营养

与肺癌的相互关系性

慢性支气管炎 肺结核 慢性肺纤维化等疾病

也会增加肺癌发生的几率

肺癌是一个多步骤多基因突变的致病过程

研究表明目前有10到20种的癌基因的突变

比如c-myc k-ras EGFR c-MET c-KIT等等

与肺癌的发生有关

另外抑癌基因的失活

像p53 RB1 p16等也和肺癌的发生有关

几种常见的肺癌类型

比如小细胞肺癌

报道指出

可能和P53 RB基因 Bcl-2基因等

尤其是c-Myc基因等有一定的关系

而k-ras EGFR的突变和肺腺癌有关

EGFR DDR2等基因的突变

和鳞癌的发生有关

肺癌的病理分型从大体上主要分为

中央型 周围型和弥散型三种类型

那么中央型的肺癌多是源自接近肺门处的支气管

图中可见支气管处巨大的灰白色的肿块

周围型的肺癌多源自小支气管细支气管

或者是肺泡

肿块多位于肺叶的周边

结节状灰白色

而弥散性的肺癌多表现为

弥散的浸润型的癌肿

大小不等 圆形或椭圆形的结节

弥漫的分布于全肺

光镜下

肺癌主要表现为四种类型

鳞癌是最多见的类型

也是多为中央型的肺癌

腺癌占30%~40%

多为周围型的肺癌

小细胞肺癌占15%~20%

燕麦细胞癌是小细胞癌症的一种类型

同学们可以看到

这个燕麦细胞癌的细胞排列的很紧密

是不是很像燕麦

大细胞肺癌多为未分化型

肺癌的播散途径主要有三种

首先直接扩散

靠近肺外围的肿瘤可侵犯脏层的胸膜

癌细胞脱落进入胸膜腔

形成种植性的转移

中央型或者是靠近纵膈面的肿瘤

也可以侵犯脏壁层的胸膜

胸壁组织合纵隔器官等

血行转移

则往往会转移到肝脑骨骼系统肾上腺等器官

淋巴道转移是肺癌最常见的转移途径

癌组织会侵入邻近的肺段

或叶支气管的周围淋巴结

肺门或隆突下的淋巴结

纵膈气管旁的淋巴结

锁骨上或颈部淋巴结等等

肺癌的分期依据WHO的TNM分期

在这里T是指肿瘤的分期

T1期主要是肿瘤的最大径小于等于3厘米

T2期主要是肿瘤的最大径

在3厘米到5厘米之间

而T3期则主要是肿瘤的最大径

在5厘米到7厘米之间

T4期往往是指肿瘤最大径已经超过了7厘米

在临床的分期上会充分的结合肿瘤的分期

和淋巴结以及远处转移的情况

也分为四期

简单地讲说

如果肿瘤小于三厘米

没有淋巴结和远处的转移

属于临床的一期

而肿瘤如果主要是在五厘米以内

然后有一处的淋巴结转移为临床的二期

如果肿瘤是在5厘米7厘米之间

有2到3处的转移为临床的三期

而肿瘤如果伴有远端的转移

或者是肿瘤的直径大于7厘米

都考虑为临床的四期

肺癌的临床症状

肺癌在初期往往没有明显的特异性的症状

主要是以咳嗽为主

在逐渐的肺癌发展的过程中

会出现陆续以下几种临床的症状

那么首先第一种是由原发肿瘤引起的症状

比如像咳嗽 咯血

喘鸣 胸闷 气急

体重下降发热等等

第二种临床症状是由肿瘤局部扩展所引起

由于肺癌组织它会导致胸痛

压迫了喉返神经会导致声嘶

如果肿瘤压迫了食管会导致吞咽的困难

那么肿瘤转移到胸腔出现胸腔积液

如果肿瘤阻塞了上腔静脉

会引起上腔静脉阻塞综合症

图中可见患者的胸部

出现了类似于静脉曲张的表现

Horner's综合症

是肺癌的肿瘤压迫了颈部的交感神经节所致

它会引起患侧的眼睑下垂

瞳孔缩小

眼球内陷

同侧面部和胸部少汗或无汗等表现

第三种肺癌的症状

主要是由肿瘤的肺外转移所引起

那么肿瘤可能会转移到脑 中枢神经系统

出现头疼等神经系统的症状

也可以转移到骨骼 肝 淋巴结等处

出现相应部位的临床表现

副癌综合征是肺癌第四种出现的一种肺外的表现

所谓的副癌综合征是指那些与肿瘤有关

但并非肿瘤细胞侵袭

所直接引起的解剖和功能异常

一半以上的恶性肿瘤具有这类综合征的表现

而尤以肺癌表现多见

这些症状往往出现于肿瘤发现之前

而肿瘤切除之后又会消失

复发时再次重现

它的产生与肿瘤产生的生物活性蛋白质

或多肽类的激素有关

肺癌的副癌综合征主要有以下几种表现

第一种就是异位的内分泌综合症

这个主要是由肿瘤细胞分泌一些生物活性的多肽

或胺类激素

如促肾上腺皮质激素

那么这个时候病人就会出现

满月脸库兴氏综合征这样的一个表现

第二种像骨骼系统的副癌综合征

病人会出现肥大性骨关节病 杵状指等表现

第三种神经肌肉综合征

这个也多见于小细胞的肺癌

它会引起小脑的皮质变形

肌无力综合征等行为

第四种会出现皮肌炎

黑棘皮病等皮肤病变

肺癌常用的诊断方法

在临床上我们经常会用到X线检测

螺旋CT扫描

痰脱落细胞学检查

电子纤维支气管镜

CT引导下的肺穿刺活检

正电子发射断层扫描 即PET

另外血清学的特异性检查

比如CEA癌胚抗原

NSE神经元特异性烯醇化酶

CYFRA1细胞角蛋白片段等等

都有助于肺癌的诊断

在肺癌的诊断中

同时还要注意与肺结核 肺炎 肺脓肿

结核性渗出性胸膜炎等疾病的鉴别诊断

要充分的结合病人的临床表现

发烧 结核菌素实验

肺CT纤维支气管镜

痰病理的检测等等

都会有助于诊断的确认

肺癌的治疗目前标准的治疗策略

是首先要把原发性的肺癌区分为

非小细胞肺癌还是小细胞肺癌

对于非小细胞肺癌

如果是前三期

我们以手术治疗为主

辅以适当的化疗和放疗

如果是ⅢB期到四期

以化疗和放疗为主

对于小细胞肺癌

它对化疗更加敏感

肺癌是一种异质性极强的疾病群

这个异质性主要是表现为

不同的基因和蛋白的表达谱

治疗的方法会分为局部性和全身性

要充分考虑肺癌的不同的病期

不同的类型

还有不同的年龄和性别等

所以肺癌的个体化治疗

强调基于多个学科的综合治疗

包括手术化疗放疗

靶向治疗免疫治疗等多个方面

除了临床上的个体化的外科治疗和化疗之外

本节课我们对于个体化的放疗做一点补充

随着影像技术的进展

肺癌的个体化放疗

立足于精准的定位技术和影像学技术

解剖影像在形态上提供了高清晰的图像

分子影像在功能上提供了生物学的信息

生物分子的示踪剂能够直接检测到

病灶的代谢增殖和凋亡的情况

再辅以放疗软件的技术提升

成为放疗个体化的一种发展趋势

肺癌的介入治疗

主要是指在影像设备指导下的微创治疗

包括血管性和非血管性介入治疗两大类型

那么非血管性介入治疗

还包括肿瘤局部的组织消融

比如像热消融 冷冻治疗等

还有气道机械扩张

肿瘤局部药物注射 近距离放疗等等

目前个体化的介入治疗

成为一种很新兴的更加被关注的治疗方式

在中国80%以上的晚期肺腺癌有明确的基因突变

也因此有了明确的靶向药物可以选择

这里主要包括EGFR HER2等基因为靶点

我们举例说

以表皮生长因子EGF2为靶点的药物

主要包括像EGFR酪氨酸激酶小分子抑制剂

如吉非替尼和特罗凯

还有酪氨酸激酶c-kit抑制剂

如伊马替尼

EGFR单克隆抗体

如西妥昔单抗

另外针对血管生成的抑制剂有贝伐单抗等

目前已经开始了临床的应用

肺癌的个体化免疫治疗

成为目前治疗的一种新的趋向

抗CTLA-4的抗体和抗PD-1的抗体

目前已经进入临床

开启了肺癌的免疫化治疗的新征程