休克的临床表现、监测及治疗在线视频

同学们好

这节课我们来学习

休克的临床表现

监测及治疗

依据休克的发病过程

可分为休克代偿期和失代偿期

也称为休克早期和休克期

休克代偿期

因机体对有效循环血容量

减少的早期有一定的代偿能力

患者中枢神经系统兴奋性提高

表现为精神紧张或烦躁

面色苍白

手足湿冷

心动过速等

患者血压可降低也可正常

但脉压缩小

尿量正常或稍减少

如果处理得当

休克可以得到纠正

如果处理不当

病情发展进入休克失代偿期

患者表现为烦躁不安

或表情淡漠

意识逐渐模糊或昏迷

皮肤和粘膜苍白 发绀

肢端发凉

脉搏细弱而快

血压进行性下降

尿量减少

后期可因肾功衰

发展至无尿

呼吸快而深是缺氧和酸中毒代偿表现

如出现进行性呼吸困难

严重低氧血症

可能并发ARDS

根据病史和临床表现

休克的诊断一般并不难

关键在于休克早期的诊断和抢救

其诊断要点为患者具有休克的诱因

有意识障碍

反应迟钝、神志淡漠

出现面色苍白

皮肤黏膜发绀

四肢冰冷

外周静脉塌陷

收缩压<90mmHg

脉压<20mmHg

脉搏细速(> 100次/min)

尿量<25ml/h

接下来我们来看休克的监测

通过监测不但可以了解

病人病情变化和治疗反应

也可以为调整治疗方案

提供客观的依据

休克的监测分为

一般监测和特殊监测

一般监测包括以下几个指标

1 意识状态

反应大脑的血供和全身状况

2 末梢循环

皮肤色泽 温度和适度

是反映体表灌注情况的标志

3 脉搏和血压

脉率增快在血压下降之前

是休克早期诊断指标之一

一般认为收缩压<90mmHg

脉压<20mmHg

提示存在休克

判断休克程度

还可以用休克指数来估计

即脉率除以收缩压

4 呼吸

呼吸深快是代谢性酸中毒的表现

若呼吸急促

吸纯氧无效则怀疑是并发了ARDS

5 尿量

尿量是反应肾血液灌注情况的

常用指标

尿量减少通常提示休克复苏不完全

尿量<30ml/h

比重增加提示肾血管收缩

存在或血容量不足

而血压正常

尿量少且比重低

则提示急性肾功能衰竭

若尿量≥30ml/h

提示治疗有效

休克好转

休克的特殊监测

包括以下多种血流动力学监测项目

首先我们重点来看中心静脉压

中心静脉压(CVP)

它是右心房或胸腔段腔静脉内压力

反映全身血容量与右心功能之间的关

其正常值为5~10cmH2O

<5cmH2O时

表示血容量不足

>15cmH2O时

提示心功能不全

静脉血管床过度收缩

肺循环阻力增高

>20cmH2O时

则表示存在充血性心力衰竭

其他休克的特殊监测指标

还包括肺动脉楔压(PAWP)

心排出量(CO)和心脏指数(CI)

动脉血气分析

动脉血乳酸盐测定

DIC检测 胃肠黏膜内pH监测

能反映组织局部的灌注和供氧情况

同学们可依据情况课后自学相关内容

休克是临床的危重症疾病

不同原因引起的休克

在其疾病发展过程中具有共同的特点

休克的治疗重点是补足血容量

恢复组织的血供和氧供

同时进行病因治疗

防止多器官功能障碍综合征的发生

一般紧急治疗措施包括积极处理

引起休克的原发伤病

如创伤制动

大出血止血

保证呼吸道通畅

吸氧

同时减少患者的搬动

将患者置于仰卧头低位

下肢抬高20°~30°这样的休克体位

但有心衰或肺水肿者

取半卧位或端坐位

休克一旦确诊立即建立静脉通路

有条件者完善相关检查

如心电图 血压

血氧饱和度和呼吸监护

血气 血生化 CVP等

除心源性休克外

补足血容量是纠正休克

引起组织低灌注和缺氧的关键步骤

快速补充等渗晶体液

及胶体液

必要时成分输血或输红细胞

也有用3%~7.5%高渗盐水

进行休克的复苏治疗

通过高渗透压来吸引

和维持血容量的增加和稳定

休克患者常并发代谢性酸中毒

但目前对酸碱平衡的处理

多主张宁酸勿碱

因酸性环境可增加组织供氧

而且在休克早期患者常

因过度换气引起呼吸性碱中毒

故不主张过早使用碱性药物

但当机械通气和液体复苏后仍无效时

可给予5%碳酸氢钠

静脉滴注

并根据血气分析调整

休克患者应尽早进行氧疗

以增加氧输送

预防肺动脉高压

氧疗需保持呼吸道通畅

必要时可行气管插管

一般应选用方便可携氧面罩

若患者存在换气功能不全

则给予正压通气给氧

维持血氧饱和度> 95%

必要时行气管插管机械通气支持

应用血管活性药物

适用于经补充血容量后

循环状态仍未好转

表现为皮肤黏膜发绀

血压仍继续下降的严重休克

常用的血管活性药物有

(1)血管收缩剂 多巴胺

间羟胺 去甲肾上腺素等

其中多巴胺是临床应用较多的药物

可作用于a和B受体以及多巴肢受体

不同的剂量所起的效应有所不同

每公斤体重每分钟给予

3-5微克的静脉滴注

可使周围血管舒张

每公斤体重每分钟给予6-15微克

能使心肌收缩增强

超过15ug时主要起血管收缩作用

可导致肾肠等器官灌注减少

(2)常用的血管扩张药有硝普钠

硝酸甘油 山莨菪碱等

皮质类固醇可用于感染性休克

过敏性休克等

常用药物有氢化可的松或地塞米松

对诊断明确的DIC

可应用肝素

双嘧达莫等药物阻止DIC发展

当然

若病因不除

无论何种抗休克措施

都不能阻挡休克恶化

因此

针对原发病如出血

感染等治疗是抢救成功的关键

以上是本节课内容

因休克的临床表现 监测和治疗

都与其微循环的病理生理学改变有关

因此

及时复习上节课相关基础知识

显得尤为重要

希望同学们能够掌握所学内容

谢谢大家