病因、发病机制及临床表现在线视频

同学们

大家好

今天我们一起来学习

中枢神经系统急症中的

脑梗死的部分

下面我们来看我们的学习目标

一

掌握脑梗死的临床表现

诊断要点和治疗措施

熟悉脑梗死的病因

发病机制

和鉴别诊断

要求能够对脑梗死的患者

进行诊断和急救处理

下面我们来看我们的学习内容

本次课程主要从脑梗死的病因

发病机制

临床分类

临床表现

辅助检查

诊断和鉴别诊断

治疗等方面

为大家讲述

首先我们来看脑梗死的概述

脑梗死

又称缺血性卒中

是指各种原因

所致的脑部血液供应障碍

导致脑组织缺血、缺氧性坏死

出现相应神经功能障碍

是最常见的脑血管急症

约占全部脑卒中的70%

脑动脉血栓形成可致血流速度缓慢

血流速度慢又可致血栓形成

最终可致脑动脉血流量减少

脑组织缺血甚至坏死

可影响缺血脑组织的功能

按发病机制

可将脑梗死分为

脑血栓形成

腔隙性脑梗死

和脑栓塞

下面我们重点介绍

脑血栓的形成

一

我们来看它的病因和发病机制

脑血栓形成是脑梗死

最常见的类型

大约占到全部脑梗死的60%

脑血栓形成

是指在各种原因引起的

脑血管壁病变的基础上

脑动脉官腔狭窄

闭塞或血栓形成

造成局部脑组织

急性血液供应中断或减少

使脑组织缺血缺氧性坏死

出现相应的神经系统症状和体征

最常见的病因是

动脉粥样硬化

常伴有高血压

糖尿病和血脂的异常

其他较少见的病因有

像各种动脉炎

先天性的动脉狭窄

真性红细胞增多症

血液高凝状态

烟雾病

多发性的骨髓瘤

下面我们来看它的发病机制

脑动脉粥样斑块型破溃

造成血管壁的粗糙

管腔的狭窄

在血液粘滞性增高的情况下

血流速度缓慢

血压下降和心功能不全的时候

都可术是血小板

纤维素等血中的有形成分

在局部粘附沉积

而形成血栓

造成管腔的狭窄或闭塞

脑组织对缺血缺氧性损害

非常的敏感

阻断血流30秒钟

脑代谢即可发生改变

一分钟后

神经元功能活动停止

脑动脉闭塞

导致缺血超过5分钟即可发生脑梗死

缺血后神经元损失具有选择性

轻度缺血的时候

只有某些神经元丧失

完全持久性缺血的时候

缺血区的各种神经元

神经胶质细胞和内皮细胞

均可发生坏死

急性脑梗死病灶

由中心坏死区

及周围的缺血半暗带组成

坏死区是由于完全性的缺血

导致脑细胞坏死

但缺血半暗带的话

仍然存在着侧支循环

可获得部分的血液供应

而且尚有大量可存活的神经元

如果说血流能够迅速的恢复

是脑的代谢改善

损伤仍然是可逆的

神经细胞可存活

并且能够恢复功能

所以在脑梗死的抢救治疗过程当中

保护这些可逆性的损伤的神经元

是我们治疗的关键

下面我们看着这个图

这个区域最黑的区域

就是缺血坏死的区域

而周围的暗红色的区域

就我们说的缺血半暗带

脑梗死后血流的再灌注

必须在

一定的时间窗内（3～6小时）

才能够起到作用

这个时间窗一般是

梗死后的3~6小时

超过6小时以后

再灌注后

常常会引起自由基的过度生长

神经细胞内的钙超载

兴奋性氨基酸细胞毒性作用

及酸中毒

这些因素

都会

导致脑损伤的加重

产生灌注再损伤

经研究证实

脑缺血超早期治疗的时间窗

为6小时

所以抢救缺血半暗带的关键时间

就是

超早期的溶栓治疗

减轻再灌注损伤的核心

则是采取积极有效的脑保护措施

下面我们来看第二个问题

就我们脑梗死的临床类型

首先第一个分类标准

是根据症状和体征的演变过程来分

分为

一

完全性卒中

完全性猝中的话

它发生缺血性猝中后

神经功能的缺失症状

比较严重

比较完全

而且进展速度比较迅速

常常在数小时内

达到高峰

二

进展性卒中

缺血性卒中发病后

神经功能的缺失症状比较轻微

一般成渐进性的加重

常常在48小时内

病情仍然在不断的进展

直到出现严重的神经功能缺损

三

可逆性缺血性神经功能缺失

缺血性卒中发病后

神经功能缺失症状比较轻

但持续存在

可在三周内恢复

根据临床表现

神经影像学检查证据

把脑梗死分为下面三种

一

大面积脑梗死

通常是由颈内动脉的主干

大脑中动脉主干

还有皮脂汁

完全闭塞

所导致的卒中

表现为

病灶对侧完全性偏瘫

偏身感觉障碍及象病灶对侧

凝视麻痹

椎肌的动脉主干梗死

可见意识障碍

四肢瘫痪

多数脑神经麻痹等症状

病情呈进行性的加重

常出现明显的脑水肿

和颅内压增高的征象

甚至发生脑疝

二

分水岭性脑梗死

是相邻血管供血区分界处

或分水岭区局部缺血

也称边缘大脑梗死

多因为血流动力学障碍所致

发生于颈内动脉

严重狭窄或闭塞

伴全身性血压降低的时候

也可源于向心源性

或动脉源性的栓塞

常常伴有猝中样发病

症状比较轻

恢复的比较快

三

出血性脑梗死

是脑梗死病灶的动脉坏死

使血液漏出或继性的发出血

常常见于大面积的

脑梗死

四

多发性脑梗死

是两个或两个以上

不同供血系统

脑血管闭塞引起的梗死

是反复发生脑梗死所致

下面我们来看

脑梗塞的临床表现

脑梗死的临床表现

包括有一般表现

和因为不同血管闭塞

出现的神经系统表现

我们先来看它的一般表现

一般表现的话

本病好发于中年以上的老年人

多见于50~60岁以上的

患有动脉硬化

多伴有脑梗死的危险因素

比如说像高血压

冠心病

糖尿病短暂性脑缺血发作

或中风病史的

青少年发病者

一般以各种原因的脑动脉炎比较多见

男性的发病率稍多于女性

部分病人发病前

常常会出现

某些

未被注意的前驱症状

比如说像头痛

眩晕

肢体的麻木无力等症状

大概有1/4左右的病人

发病前

曾经有短暂性的脑缺血发作时

多数病人发病

往往在安静休息状态下发病

有不少病人在睡眠中发病

夜间醒来或者次晨

被发现一侧的肢体

活动不利

失语

典型的病例

一般在1~3天内

发展达到高峰

多数病人的话

意识清楚

少数病人可有不同程度的意识障碍

持续时间较短

生命体征一般无明显改变

神经系统体征

是脑血管闭塞的部位

及梗死的范围而定

常见为各种类型的失语

偏瘫

二

神经系统表现

可因为病灶的部位

及大小不同

表现为多种多样的症状和体征

颈内动脉系统受累

可表现为

病灶对侧出现偏瘫

偏身感觉障碍 包括面部痛觉减退

同向偏盲

双眼向病灶侧凝视

言语不清

饮水呛咳

吞咽困难

优势半球受累

可有失语

非优势半球受累

可出现体向障碍

大面积脑梗死

即丘脑梗死

可有意识障碍

以嗜睡

昏睡

比较多见

病情危重者可出现脑疝而死亡

颈动脉波动减弱

或出现血管杂音

也可出现晕厥发作或痴呆

大脑中动脉闭塞综合征

我们不同的分支

表现不尽相同

首先来看主干闭塞

主干闭塞

导致病灶对侧偏瘫

一般是内囊受损以后

上下肢瘫痪的程度

基本上是一致的

有偏深感觉障碍和偏盲

优势半球受累

常常会出现完全性的失语

非优势半球受累

常常会出现体象障碍

皮质支的上分支闭塞

导致病灶对侧中枢性偏瘫

和偏身感觉障碍

面部和上肢重于下肢

伴有运动性失语和体相障碍

无同向偏盲

三

皮质支下分支闭塞

导致对侧同向上限象视野缺损

对侧皮质感觉如体表图形觉

和实体辨别觉会明显的受损

痛觉缺失

穿衣失用

和结构性适用等

无偏瘫

优势半球受累

常常会出现感觉性失语

感觉性失语的话

语言的感知功能有障碍

往往听不懂自己

和别人所说的话

非优势半球受累

常常会出现急性的意识模糊的状态

四

深穿支闭塞的话

常常会导致

对侧中枢性均等性的偏瘫

可伴有面瘫舌瘫

对侧偏身感觉障碍

可伴有对侧

同向偏盲

优势半球病变

出现皮脂下失语

三

大脑前动脉闭塞综合征

常常表现为

对称下肢为主的偏瘫和感觉缺失

同时伴有大小便功能障碍

四

大脑后动脉闭塞综合征

病变通常发生在肌底动脉的尖端

临床表现为对侧视野的同向偏盲

而黄斑区的视力

可不受累

黄斑区示例的枕叶皮质区

往往是由大脑中动脉

和大脑后动脉双层供血的

所以你闭塞上一侧的话

是不影响它的血液供应

可出现眼球的运动障碍

如垂直性凝视麻痹

动眼神经麻痹

合间性的眼睛麻痹

眼球垂直性的歪扭斜视

优势半球受累的话

常常会出现命名性的失语失读

不伴有失写

双侧大脑的后动脉闭塞的话

导致皮脂盲

记忆受损

不能识别熟悉的面孔

幻视或行为异常

五

椎基的动脉系统

受累的时候

往往会累积多组动脉

所以临床表现不尽一致

我们先能看肌底动脉主干闭塞

可危及到患者的生命

引起广泛性的脑干梗死

出现眩晕

呕吐

四肢的瘫痪

共济失调 针尖样瞳孔

高热昏迷

患者往往会在短时间内

迅速的死亡

双侧脑调制闭塞的话

常常会引起脑桥基底部梗死

出现闭锁综合征

患者四肢瘫痪

但意识完好

仅仅可以利用眼睛的闭合

垂直运动来示意

常常成为

去传出状态

基底动脉分支闭塞

出现与梗死部位

相应的交叉性瘫痪

构成不同的综合征

如肌底动脉短旋之闭塞

引起的

米勒德克贝莱综合症

表现为病灶侧面神经和展神经麻痹

对侧中枢性偏瘫和偏深感觉障碍

四

内心动脉闭塞

出现同侧突发性耳聋

耳鸣

眩晕等表现

我们本次课程就讲到这

谢谢大家