概述、临床表现及检查在线视频

同学们大家好

今天我们要一起学习的内容

是上消化道出血的急诊判断和处理

上消化道出血是临床常见的急症

其病情急、变化快

严重者可危及患者生命

准确评估出血量

查找什么原因引起的出血

以及出血是否停止

非常关键

是否能及时救治

急救措施是否得力有效

与本病的预后有非常大的关系

尤其是肝硬化引起的上消化道大出血

在临床上的病死率非常高

所以我们一定要掌握其

临床鉴别诊断要点

以及抢救治疗措施

本章内容学习的目标是

要求大家能掌握

上消化道出血的临床表现

准确评估出血量

并判断是否有活动性出血

或再次出血

并熟练掌握

上消化道出血的急救治疗要点

熟悉上消化道出血的概念

和常见病因

接下来

我们将讲述上消化道出血的概述

临床特点

以及上消化道出血的常用辅助检查手段

上消化道出血

是指屈氏韧带以上的消化道

包括食管

胃

十二指肠肠以及胰腺

胆道等病变引起的急性出血

是临床常见的急症

上消化道大出血是指

数小时内消化道出血量达一千毫升

或占循环血量的20%

以下疾病和因素可导致上消化道出血

以下疾病和因素可导致上消化道出血

上消化道疾病

例如食管炎

食管癌

食管溃疡

食管损伤等

造成的出血

胃及十二指肠疾病

如消化性溃疡

急性胃粘膜损害、胃癌、胃血管异常

急性胃扩张

胃扭转、急性糜烂性十二指肠炎

胃手术后病变等

均可引起上消化道出血

门静脉高压引起的食管、胃部

静脉曲张破裂

或门静脉高压性胃病

可引起上消化道出血

上消化道邻近器官或组织的疾病

例如

胆管或胆囊结石

胆道蛔虫病

胆囊或胆管癌

肝癌

肝脓肿引起的胆道出血

胰腺癌

急性胰腺炎并发脓肿溃破

等胰腺疾病

累及十二指肠者

动脉瘤破入食管

胃或十二指肠内主动脉瘤破裂

纵隔肿瘤或脓肿破入食管

也可引起上消化道出血

全身性疾病

像过敏性紫癫

动脉粥样硬化等血管性疾病

血液病

如血友病

血小板减少性紫癜

白血病

急性感染

如流行性出血热

钩端螺旋体病

还有其他一些

如应激性溃疡

尿毒症

结缔组织病等

都可能导致上消化道出血

上面我们讲述了上消化道出血的概念和常见病因

那么上消化道出血有哪些临床特点呢

上消化道出血的临床表现

主要取决于病变的性质

部位、出血量的多少

以及出血速度的快慢

主要有以下临床表现

呕血与黑便

周围循环衰竭

贫血及血象变化

发热

肠性氮质血症

上消化道出血的特征性表现

为呕血与黑便

上消化道急性大量出血

多表现为呕血

呈棕褐色咖啡渣样

出血量多时可呈鲜红色或有血凝块

上消化道出血后均有黑便

多见柏油样便

粘稠而发亮

出血量大

可因在肠道内停留时间短

而呈暗红色血便

由于上消化道出血

一般多为急性失血

可因循环血容量迅速减少

而导致周围循环衰竭

周围循环衰竭的主要症状有

头晕

心悸

乏力

恶心

晕厥

口渴

四肢冷感

心率增快

面色苍白

血压偏低

出血量较大

出血时间较长时

可出现一些休克的症状

患者往往烦躁不安

精神萎靡

四肢湿冷

口唇发干

呼吸急促

反应迟钝

神志不清

意识模糊

尿量减少或无尿

失血性周围循环衰竭的表现

与出血量及出血速度有很大关系

少数患者已出现周围循环衰竭

但无明显出血表现时

应该考虑上消化道大量出血的可能

急性上消化道出血

均有失血性贫血和血象的改变

贫血互相的速度和程度

取决于出血的程度

出血经过三到四小时以上

才可能出现贫血

为正细胞正色素性贫血

由于骨髓有明显代偿性增生

可暂时出现大细胞性贫血

由于出血早期血红

蛋白浓度红细胞计数

血细胞比容可无变化

因此不能作为早期诊断和观察的指标

出血24小时内

网织红细胞急性增生

至出血停止后四到七天可高达5%到15%

以后逐渐恢复正常

如果出血未停止

网织红细胞可持续升高

出血二到五小时白细胞计数高达（10~20）×10⁹/L

出血停止两到三天后恢复正常

但是肝硬化

脾功能亢进时

白细胞计数可不增高

上消化道大量出血后

多数患者在24小时内出现发热

但一般多为低热

体温一般不超过38.5摄氏度

持续三到五天可逐渐降至正常

出现发热的原因可能是贫血

周围循环衰竭风险的血红蛋白吸收等因素

导致体温调节中枢障碍

但是还应该注意并发吸入性肺炎的可能

上消化道出血后

因大量血液蛋白的消化产物在肠道吸收血中

尿素氮升高导致肠性氮质血症

一般一次出血数小时后

血尿素氮开始升高

24到48小时可达到高峰

大多数不超过6.7mmol/L

经补充血容量

纠正休克后三到四天可降至正常

以上是上消化道出血的主要临床表现

接下来我们学习上消化道出血

常用的一些辅助检查

发生上消化道出血时

除了进行血尿粪常规检查以外

血细胞比容

电解质

肝、肾功能测定

还要进行必要的测试检查

主要的机械检查包括有

胃镜检查

X线钡餐检查

选择性肠系膜动脉造影等

胃镜检查

是目前诊断上消化道出血病因的首要检查方法

在胃镜直视下

可顺序观察

食管

胃

十二指肠球部至十二指肠降段

胃镜检查的目的包括

寻找导致出血的病因

判断是否继续出血

内镜下止血治疗

胃镜检查时要注意以下事项

胃镜检查的最好时机

在出血后

24到48小时内进行

可提高出血病因的诊断率

一般在患者生命体征平稳后进行胃镜检查

如果患者的心率大于124每分

收缩压小于90毫米汞柱

或者较基础收缩压降低大于三十毫米汞柱

或血红蛋白低于50克每升时

应先补充血容量

改善贫血

纠正休克和循环衰竭

并使血红蛋白上升至七十克每升

待血压平稳后再做胃镜检查

如果出血量较多

胃腔内有大量积血时

应先插胃管抽吸胃内血液

并用生理盐水灌洗后

再进行胃镜检查

如果出现以下情况

要禁忌做胃镜检查

如患者出现昏迷

休克

严重心肺疾病

心律失常

心衰

急性心梗

哮喘发作时

精神疾病不能合作者

食管 胃 十二指肠穿孔的急性期

腐蚀性食管炎

严重咽喉疾患

及严重颈胸腰段脊柱畸形者

均不能进行胃镜检查

如果胃镜

没有明确检查出出血原因

或怀疑病变在十二指肠以下小肠段者

进行X线钡餐检查

可能有一定的诊断意义

X线钡剂检查适用于

慢性出血

或出血已停止

病情已稳定的病历检查

食管吞钡检查

可发现静脉曲张

应注意

X线检查

发现的病灶

不一定就是出血的来源

选择性肠系膜动脉造影

可用于确定消化道出血的部位

和病因诊断

在发现出血部位的同时

可以进行介入治疗

是这场检查的优势

适用于时序大量出血的紧急状态

胃镜检查无法安全进行

未经未能确诊的活动性出血

或积血影响视野而无法判断出血灶者

以及有手术禁忌症的患者

一般每分钟至少要有0.5毫升

还有显影剂的血量

自血管裂口溢出

才能显示出出血部位

但在血量小或出血间歇期

仍可能发现血管畸形

血管瘤

和多血管性肿瘤

等病变

本小节的内容就讲到这里

希望大家通过本节内容的学习

能够熟悉上消化道出血的概念

以及常见病因

掌握上消化道出血的临床表现

为下节课的课程学习打下一定的基础

上消化道出血的其他内容

我们下次课再讲

谢谢大家