6.5 高尿酸血症与痛风在线视频

同学们好

这节课我们介绍的是

高尿酸血症与痛风

高尿酸血症这个名词

近年来出现的频度

越来越高

以前我们对“高血压”

“高血糖” “高血脂”这些概念

比较熟悉

但是现在

第四高“高尿酸”已经悄然而至

而且来势汹汹

近10年来的流行病学资料表明

我国高尿酸血症的患病率

逐年增高并且呈年轻化趋势

已经成为

仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病

患病率大约在5.5~19.3%

男性高于女性

城市高于农村

沿海高于内陆

推算全国大约有患者1.2亿人

那么 如何定义高尿酸血症呢

高尿酸血症

是指在正常的饮食情况下

非同日连续检测

两次空腹时的血清尿酸水平

男性和绝经后女性如果血尿酸

超过420μmol/L

绝经前的女性

超过360μmol/L

就定义为高尿酸血症

而痛风

是一组疾病组成的综合征

它是指高尿酸血症患者

如果同时还出现了

尿酸盐结晶的形成和沉淀

并引起特征性的急性关节炎

痛风石

间质性肾炎

尿酸性尿路结石等等

就称为痛风

严重者还有关节畸形和功能障碍

由此可见

高尿酸血症

是痛风发生的必要条件

但是并不是所有的高尿酸血症

都会出现痛风的临床症状

只有大约5~12%的

高尿酸血症最终会发展为痛风

尿酸的产生

与嘌呤核苷酸的代谢密切相关

嘌呤核苷酸的合成代谢

有从头合成和补救合成两种途径

从头合成是以5-磷酸核糖

氨基酸

一碳单位这些小分子物质作为原料

经过一系列的酶促化学反应

合成嘌呤核苷酸

其中重要的中间产物

是磷酸核糖焦磷酸PRPP

关键酶是PRPP合成酶

补救合成

是利用体内现成的嘌呤碱基

或者嘌呤核苷

以PRPP作为磷酸核糖的供体

合成相应的嘌呤核苷酸

其中重要的酶

分别是次黄嘌呤-鸟嘌呤

磷酸核糖转移酶HGPRT

和腺嘌呤磷酸核糖转移酶APRT

嘌呤核苷酸的分解代谢

是嘌呤核苷酸依次先分解成

嘌呤核苷

嘌呤碱基

最后氧化为终产物尿酸

所以尿酸是嘌呤核苷酸

分解代谢的

正常的产物

从来源上来说

大约有20%的嘌呤来源于食物

属于食物源性

80%来源于体内细胞更新过程中

核酸的降解

属于细胞源性

对于大多数的哺乳动物和禽类而言

尿酸还可以进一步

在尿酸酶的催化下转变为尿囊素

并最终分解为二氧化碳和氨

因此不会出现尿酸的累积

但是人类缺乏尿酸酶

只能以尿酸这种形式排泄到体外

其中大约有2/3从肾脏排泄

其余的部分由消化道排泄

这样一来

如果人体内嘌呤的合成

消化吸收

分解以及尿酸的排泄

等几个方面

因为某种原因而出现失衡的话

就有可能出现尿酸在体内堆积

而使血尿酸水平升高

进而发生高尿酸血症

因此

归纳起来讲

高尿酸血症的发生原因

无外乎两个大的方面

一个是尿酸的生成过多

二是尿酸的排泄过少

具体来说

临床上

习惯于将高尿酸血症的病因

分为原发性和继发性

其中原发性因素

包括原发性的嘌呤代谢紊乱

原发性的肾脏排泄尿酸减少

以及代谢综合征等等

继发性因素包括高嘌呤的饮食

各种肾脏的疾病

药物的影响

以及细胞破坏增多性疾病

等等

嘌呤代谢紊乱

占原发性高尿酸血症的10％

主要原因是遗传性的

嘌呤代谢酶的缺陷

绝大多数属于多基因的遗传缺陷

包括以下几种

一是HGPRT遗传性缺陷

使嘌呤核苷酸的补救合成途径

受到限制

鸟嘌呤和次黄嘌呤

不能够被再利用

它只能够被分解为终产物的尿酸

如果HGPRT先天性完全缺失

将导致莱施尼汉综合征

又称为自毁容貌症

它是一种与X性染色体

连锁的遗传病

患病的男孩智力发育低下

有强迫性的自残行为

并伴有高尿酸血症

如果HGPRT部分缺失

也会造成“青春期原发性痛风”

第二是PRPP合成酶亢进

会引起PRPP合成过多

最终使尿酸产生过多

第三是葡萄糖-6-磷酸酶缺陷

会引起Ⅰ型的糖原贮积症

使得合成PRPP的磷酸戊糖途径

代偿性的增强

也将导致尿酸产生过多

绝大多数的原发性患者

有尿酸排泄的障碍

占比达到了80％～90％

属于多基因遗传性的疾病

患者的肾脏功能大多正常

目前机制尚不完全明确

肾脏对尿酸盐的排泄

分为四个阶段

首先是肾小球滤过血浆中的

全部尿酸盐

其次是滤液中的绝大部分尿酸盐

被近曲小管重吸收

第三阶段

是近端小管再分泌尿酸盐

最后由髓袢降支

被动重吸收尿酸盐

而尿酸的排泄障碍

可以发生在其中的各个阶段

尿酸盐是极性分子

带有负电荷

它不能够自由通过细胞膜

脂质双层

所以其在肾脏的过滤和重吸收

必须依赖离子通道来进行排泄

就涉及到众多的

协助尿酸盐转运的蛋白质

包括尿酸盐转运蛋白 1

有机阴离子转运子1 3

以及葡萄糖转运蛋白9等等

任何一个转运蛋白的基因表达

或者功能障碍

都会导致尿酸的排泄减少

越来越多的研究资料表明

代谢综合征

与高尿酸血症密切相关

高尿酸血症本身

就是代谢综合征的一个组成部分

它与肥胖

高血压

血脂异常

高血糖等等危险因素

在代谢上是相互关联

以胰岛素抵抗

作为共同的病理生理基础

促进

“动脉粥样硬化性心血管疾病”的发生

同时增加

2型糖尿病的发病风险

肥胖相关的轻度慢性炎症

和胰岛素抵抗状态

会增加高尿酸血症的风险

高甘油三酯血症

是高尿酸血症的

独立预测因素

糖尿病患者高尿酸血症的

检出率也会增高

不仅如此

高尿酸水平还是高血压

和2型糖尿病的独立危险因素

血尿酸每升高60μmol/L

高血压的发生风险

将增加15~23%

虽然食物源性的嘌呤

对尿酸生成的贡献只占到20%

但是如果过量食用

高嘌呤食物

依然是高尿酸血症

或者痛风的重要原因

特别是对于已经患有高尿酸血症

或者痛风的患者而言

一定要注意均衡饮食

控制热量和嘌呤的摄入

比如

要避免摄入各种含果糖的

食品和饮料

动物内脏

浓肉汁

富含嘌呤的各类海鲜及干制品

戒酒

特别是啤酒和白酒

同时限制摄入肉类等

含中等嘌呤的食物

鼓励多食用新鲜蔬菜

食用富含钾及维生素C

同时果糖含量低的水果

食用奶制品和蛋类等食物

同时多饮水

以促进尿酸排泄

各种肾脏疾病

都有可能导致肾小球

对尿酸盐的滤过率降低

近曲肾小管重吸收尿酸增多

再分泌功能下降

从而使得尿酸的排出量减少

血尿酸的浓度升高

比如肾功能不全

肾盂肾炎

慢性肾小球肾炎

多囊肾病

高血压

糖尿病肾病

巴特综合征等等

以及乳酸酸中毒

糖尿病的酮症酸中毒

铅中毒等等

这些疾病

都会引起血尿酸水平升高

许多药物对血尿酸水平也有影响

既有促进尿酸排泄的药物

也有升高尿酸水平的药物

升尿酸的药物包括部分的利尿剂

降血压药物

抗结核药物等等

利尿剂比如呋塞米

氢氯噻嗪

抗结核药物比如吡嗪酰胺

乙胺丁醇

还有免疫抑制剂如环孢素A

他克莫司

还有就是小剂量阿司匹林

细胞毒药物

左旋多巴

降脂药烟酸等等

这些都有升尿酸的作用

凡是能导致细胞破坏增多的疾病

比如淋巴增生疾病

骨髓增生疾病

真红细胞增多症

溶血

银屑病

严重的剥脱性牛皮癣

横纹肌溶解等等

都会使核酸的分解增强

导致尿酸来源增多

在恶性肿瘤放疗化疗以后

细胞核的破坏也会增多

同样导致血尿酸的升高

前面我们已经介绍

痛风是高尿酸血症导致的严重后果

如果血中的尿酸浓度

达到饱和状态

就会形成单钠尿酸盐的结晶

和沉积

尿酸钠结晶析出以后

容易黏附沉淀在

血管较少

黏多糖含量丰富的关节

软骨

结缔组织

以及肾小管

血管等部位

趋化中性粒细胞

巨噬细胞的吞噬作用

并释放致炎症因子和金属蛋白酶

水解酶等等

引起急慢性的炎症反应

运动 饮酒 损伤

局部体温下降等等

都可以诱发急性炎症发作

痛风的临床表现多种多样

痛风性急性关节炎常常是首发症状

典型发作常于深夜

最容易受累的部位

是第一跖趾关节

约占90%

也可能发生于膝关节 踝关节

起病急骤

24h内发展至高峰

呈进行性的关节剧痛

首发以后再发作的时间

就可以多关节的受累

痛风石是痛风的特征性损害

往往是痛风首发

10~20年以后出现

表现为关节的肿胀

僵硬

畸形以及周围组织的纤维化和变性

常常出现在跖趾关节

耳廓

指关节

肘关节

皮下结缔组织等等

患处如果皮肤破溃

就可以见到白色粉状

或者是豆渣样的物质排出

尿酸盐结晶

如果持续沉积于肾髓质间质组织

将导致慢性尿酸盐肾病

尿酸沉积阻塞肾小管

将引起急性尿酸性肾病

此外

尿酸盐沉积

还会导致尿酸性肾石症的发生

目前临床实验室

检测血尿酸

主要采用

尿酸酶-过氧化物酶偶联法

先是利用尿酸酶

将尿酸氧化生成尿囊素

和过氧化氢

然后在过氧化物酶催化下

过氧化氢

与4-氨基安替比林

和3 5二氧-2-羟苯磺酸

缩合生成醌亚胺类化合物

检测产物在500nm的光吸收

就可以得到血清尿酸的浓度

该方法的主要干扰物质

是胆红素和维生素C

可以通过在反应体系中

预先加入抗坏血酸氧化酶

和胆红素氧化酶以消除干扰

血尿酸的参考区间

是男性210～420μmol/L

女性150～350μmol/L

好 这节课的内容介绍完了

谢谢大家