肝外胆道在线视频

好 这一节我们要学习肝外胆道

肝外胆道由胆囊 肝左 右管

肝总管 胆总管组成

胆囊是储存和浓缩胆汁的囊状器官

呈梨形 长约10到15cm

宽3到5cm

容量为40到60ml

胆囊借疏松结缔组织

附着于肝脏面的胆囊窝内

因此 胆囊可与肝随呼吸上下移动

在正常情况下

通过疏松结缔组织容易将胆囊自肝剥下

但在炎症时粘连较重 常不易分开

在疏松结缔组织中常有小血管通过

胆囊切除时应予止血

胆囊的下面被以腹膜

但有时胆囊为腹膜内位

有系膜 移动性大

特别是在活体上

可随体位的变化而有较大幅度的移动

胆囊上方为肝

下后方为十二指肠及横结肠

左为幽门 右为结肠右曲 前为腹前壁

胆囊分胆囊底 胆囊体

胆囊颈和胆囊管四部

底稍突出于肝下缘

其体表投影相当于右锁骨中线

或右腹直肌外缘与右肋弓的交点处

若胆囊有炎症

则此处有压痛和反跳痛

还可用左手拇指抵压此处

并嘱咐病人做深呼吸

病人常因深吸气疼痛而暂停呼吸

这一现象成为Murphy征

体部位于底与颈之间 伸缩性较大

颈部弯曲且细 位置较深

其起始部膨大 形成Hartmann囊

胆囊结石多停留于此处

胆囊管长2.5到4cm

一端连于胆囊颈

另一端呈锐角与肝总管汇合成胆总管

胆囊管近胆囊的一端

有螺旋状粘膜皱襞称为Heister瓣

近胆囊（总）管的一段则内壁光滑

由于有Heister瓣的存在

可使胆囊管不致过度膨大或缩小

有利于胆汁的进入与排出

当胆道炎症而致此瓣水肿或有结石嵌顿时

常可导致胆囊积液

胆囊的动脉称为胆囊动脉

常在胆囊三角 也称Calot三角内

起自肝右动脉

胆囊三角是由肝总管 胆囊管

和肝的下面围成的

胆囊动脉常有变异

如起自肝固有动脉或其左支

胃十二指肠动脉或具有双胆囊动脉等等

变异的动脉常行经肝总管或胆总管的前方

胆囊或胆总管手术时应注意

实施胆囊切除时

一般先在胆囊三角邻近切开腹膜

从三角内分离出胆囊动脉并结扎

结扎胆囊动脉后

于胆囊三角下缘结扎胆囊管

切除胆囊时应尽可能

将其表面的一部分浆膜保留

用以缝合和减少粘连

胆囊的静脉比较分散

胆囊与肝之间有数条小静脉相通

胆囊下面的小静脉汇成一至两条静脉

经胆囊颈部汇入肝内门静脉分支

有的胆囊静脉注入肝门静脉主干

或肝门静脉右支

也有的形成一条较大的静脉与胆总管平行

汇入肠系膜上静脉

在胆总管手术时 应注意此静脉

胆囊的神经主要由腹腔神经丛的肝丛支配

一般认为副交感神经可使胆囊收缩

Oddi括约肌舒张

将胆汁排入十二指肠

而交感神经的作用相反

此外 还有来自右膈神经的纤维

故胆囊炎患者常可出现右肩部放射性疼痛

肝左 右管在肝门处汇合成肝总管

肝右管起自肝门的后上方

较为短粗 长约0.8至1cm

肝右管与肝总管之间的角度较大

肝左管横部位置较浅

横行于肝门左半 长2.5到4cm

与肝总管之间的角度较大（小）

肝总管长约3cm

直径0.4到0.6cm

其上端由肝左 右管合成

下端与胆囊管汇合成胆总管

肝总管前方有时有肝右动脉

或胆囊动脉跨越

在肝和胆囊（道）手术中 应予以注意

胆总管的长度取决于

胆囊管汇入肝总管部位的高低

一般长7到8cm 直径0.6到0.8cm

若其直径超过1cm时 可视为病理状态

例如胆总管下端梗阻等

由于胆总管壁具有大量弹性纤维组织

故结石或蛔虫梗阻时

可扩张到相当（粗）的程度

有时可达肠管粗细而不破裂

仅在胆结石压迫引起管壁坏死时才能穿孔

依据位置 胆总管自上而下可以分为四段

十二指肠上段 十二指肠后段

胰腺段和十二指肠壁段

十二指肠上段在肝十二指肠韧带内

自胆总管起始部至十二指肠上部上缘为止

此段沿肝十二指肠韧带右缘走行

胆总管切开探查引流术即在此段进行

胆总管十二肠上段

也是胆总管探查的切开部位

此段胆总管和胃十二指肠动脉

以及其分支关系密切

有时胃十二指肠动脉

可紧贴胆总管左壁走行

十二指肠上动脉亦可从胆总管前面经过

肝固有动脉及其右支

与胆总管的位置变化较大

因此 切开胆总管时

应避免损伤可能出现的异常动脉

十二指肠后段位于十二指肠上部的后方

向下内行于下腔静脉的前方

肝门静脉的右方

手术时常将示指插入网膜孔内

拇指放在十二指肠之前

以检查此段内有无结石存在

胰腺段弯向前下方（下外方）

此段上部多由胰头后方经过

下部多被一薄层胰组织所覆盖

位于胆总管沟内

胰头癌或慢性胰腺炎时

此段胆总管常受累而出现梗阻性黄疸

胆总管胰腺段及十二肠壁段

是胆总管切开取石时最值得注意的部位

胆总管胰腺段与其后方的下腔静脉之间

仅隔少量的结缔组织

或有薄层的胰组织

结石若嵌顿于此处时

如取石不慎

可损伤其后方的下腔静脉

导致难以控制的大出血

从胃十二肠动脉不同高度

发出的胰十二肠动脉

可从前方或后方

也可呈螺旋状环绕胆总管

致使暴露胆总管时

容易损伤胰十二肠上后动脉而出现大出血

十二指肠壁段

斜穿十二指肠（降部）壁后内侧份中部

与胰管汇合后形成肝胰壶腹

又称Vater壶腹

借十二指肠大乳头上面的小孔

开口于十二指肠腔

肝胰壶腹周围及其附近

有括约肌并向肠腔突出

使十二指肠粘膜隆起形成十二指肠大乳头

此处的括约肌包括 胆总管括约肌

胰管括约肌和肝胰壶腹括约肌

三部分括约肌统称Oddi括约肌

对各部起关闭作用

据统计 胆总管和胰管两者汇合后

进入十二指肠者占81%以上

其余少数未与胰管汇合

可单独开口于十二指肠腔

肝胰壶腹的开口

绝大多数在十二指肠降部

中 下1/3交界处附近的后内侧壁

又在该处一条十二指肠纵襞的上端

依此标志

可在逆行性胰胆管造影术

和壶腹切开术时寻找乳头

胆总管十二指肠壁段是结石易嵌顿的部位

也是取石手术中最易遗漏结石的部位

因此 若术前检查已明确该段有结石

术中必须仔细探查及取石

必要时采用术中胆道镜观察是否有结石残留

有关肝外胆道就介绍这些 谢谢