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同学们好

上一个知识点

我们提到了循证医学的内涵以及它的意义

在这一堂课我们所要讲的是

临床实践中的循证思维

也就是循证医学在临床具体的一个使用

我们到了临床实践当然就是病例

我们先看看这样一个病例

女性 47岁

她是反复的咳嗽2年

气促双下肢水肿1年 加重一个月入院的

入院 通过我们的

一年前的诊断是特发性的肺动脉高压

体格检查也是符合这样的一个

肺动脉高压的体格检查的特征

这个问题就是 这样的病人我们

怎么进行临床诊治的决策

通常我们会使用教科书的知识

加上临床的经验

这样来进行一个临床的诊治

那么这个临床的诊治肺动脉高压

它通常是有一个临床诊断的三部曲

那么就是什么

首先临床表现

是典型的胸痛 气促 咯血 晕厥

那么体格检查的特征

右心室的一个负荷的增加

双下肢的一个水肿

然后实验室的检查

心电图 X片 超声心动图

以及血气分析和右心导管就明确

它是个肺动脉高压

这是教科书上告诉我们的诊断三部曲

那么对于临床的治疗我们说123

123是什么

就是经典的

传统的治疗

吸氧 利尿 利尿剂 正性肌力

也就是我们所讲的强心利尿扩血管 对吧

第二就是肺血管扩张剂的一个治疗

有钙抗剂 前列环素等等

还有现在比较实用的就是

内皮素的受体拮抗剂以及

磷酸二酯酶抑制剂

这样的一个治疗

也是在教科书上清清楚楚写着的是第二步

那么第三步就是心肺功能不行了

这是做一个心肺的移植

这时候我们讲教科书上很清楚

叫临床治疗123

那么这样的医生可以当吗

肯定可以 当从教科书里面来讲

但是有一些是教科书上没有

老师可能这个个人经验也有限

那么病人会跟你问出了问题

病人问出什么问题

能不能用无创代替有创的诊断

因为大家知道对肺动脉高压的诊断来讲

它是需要右心导管的最后一个金指标的确诊

所以这时候当你去做病人的工作

让他做这个右心导管的时候

病人或者是家属就会问你

能不能用这个无创 你这个是有创的吗

对病人有伤害的吗

能不能用这些无创的代替有创的

因为我们也做了很多无创的家属会问你

那么同样的当你要给病人治疗的时候

前面那么多肺血管扩张剂的选择

那么病人会问你

治疗我是单独的一种药的使用还是联合使用

那么这么贵的药怎么样最安全 有效和便宜

这是病人或者是家属或者你自己问出来的问题

第三 就是预后

我们所讲预后就是这些治疗完了

用了这么多的药治疗以后

它的预后最后到底会是怎么样

联系到前面我们讲

那个47岁的女性的病人

那么她是加重了

加重以后怎么样来完善这样的一个治疗方案

这样的问题有可能是

你在临床用心的时候问出来的问题

也可能是病人以及家属给你问出来的问题

那么这个问题怎么答

教科书上没有

老师经验有限

这时候就需要我们的一个

循证医学实践中间来找这个证据

那么这个证据找到之后

然后再进行这个临床诊治的最佳决策

那么这样的一个循证医学的实践我们就是四步

哪四步

根据病人的情况提出需要解决的临床问题

第二步就是检索和收集现有最好的证据

第三步 严格的评估证据的准确性

和结论的外推性 什么叫结论的外推

就是当它找到证据了

然后这个证据的准确性我也给它进行了评估

但是这样的结论能用到我的病人身上吗

具体的病人身上吗

这叫外推

那么另外就是有了这样的三步之后

第四步有了依据证据现有资源和价值的取向

制定出每一个个体的合理的临床方案

这就是我们所讲循证医学临床实践中间的

最佳决策的步骤

在我们这个最佳决策的步骤中间

最关键的就是要找证据

怎么去找 大家说这个很容易啊

我们去找一个论文

找一个文章就可以

然后我看看这个文章的结论告诉病人就可以

其实不是的

因为为什么

根据统计全世界每年有200多万篇医学论文

发表在2.2万多种杂志上

那么而且每年以7%的速度在递增

这么大的一个论文量

你能阅读的过来吗

何况我们的临床医生每天那么忙

那你就是天天不看病人

你每天用时间来读论文

你也读不完这样的论文

所以迫切需要对不同的临床问题进行整合

整合完了之后有一个简单的程序

然后找到证据

快速找到证据

这时候就不是说我笨人先飞 我赶紧先看论文

不是你要看到最便捷的最快捷的证据

这时候节省你的时间

那么怎么找在哪里找

这就是你要学的

那么循证医学它会告诉你怎么找

现在有数量众多的

证据来源和检索的系统已经建立

大家知道现在是一个信息时代

大数据时代

其实我们只要轻轻地敲一下鼠标

你就能找到我们刚才前面所需要的所有的证据

只是你知不知道

我们看看这些网站

这都是我们很有用的一些Evidence的网站

这个pubmed说到我们要查英文的文章

sci文章的时候

我们这个pubmed是我们用的最多的一个数据库

那么在这个里面它就有临床的

一系列的问题的数据库

那么临床问题数据库就是什么临床研究的结论

临床研究的结论

它可以以一次研究的方式

或者二次研究的方式呈现在大家的面前

这时候你可以立马找到它的结论

另外就是原始的研究以及还有一些就是

这样的一个数据库里面

它会有临床系列的研究

而且它是基于临床的这些问题

所以这样的pubmed另外一个数据库

你是必须要知道的

因为它不光是我们所想到的

pubmed那种很基础的研究

临床的很多的研究也在这里呈现

那么第二就是有一些freed网站

你像我们所讲到的这样的一个系统综述

现在大家知道以前我们研究生

毕业的时候要求大家写综述

那个综述是我们说的是定性的

就是什么

你读了很多的论文之后

我把这些论文给它描述出来

那么现在的我们所讲到系统综述是什么

是个定量的或者说更科学的

就是把很多大家的研究放在一块来

进行一个更好的统计学的方法之后

更科学的呈现最后的结论

所以在这样子里面它就有Cochrane图书馆

这样的一些freed网站

大家其实都可以

上网站去找到你临床问题的答案

当然还有这是Cochrane人的一个logo

这是Cochrane里的logo

也就是它很多的临床的研究之后

我们有了一个最后的整理

这个整理就是我们所谓的二次研究后面我要提到

就是mate分析的二次研究

系统综述的二次研究

得出这样的很多研究之后的一个整的结论

你就不需要看很多的研究论文

而只要看最后的这样一篇二次研究的结论

就可以来回答你临床的问题

那么刚才前面我们提到的是国际的一些网站

在中国也有中国的循证医学中心

中国的循证医学中心它的网址在这里

而且它会给你一个母语的呈现

在这样一系列的中文的文章

也可以进入到这样的数据库里面

然后进行这样的文献综合的一个评价

另外就是可以将英文的

医学杂志上发表的这样的一些论文

给它翻译成中文

因为中文是我们的母语

如果让我们所有的医生能够做到循证医学实践

那你不能要求所有的医生英文水平都很高

都能看懂我们所谓的这个

Cochrane网library上面的所有的文章

那么这时候我们就让我们所有的医生们

都用中文用你们的母语

来发现这样的临床问题的结果

那么对于临床决策我们前面提到的

传统的临床决策 临床表现 体格检查

最后实验室检查123步曲

那么现在我们要做的临床决策就是

获取信息 评价信息

最后利用信息

那么获取信息就包括病人的临床资料

以及我们医生的临床经验

外部的规定以及等等科学的证据

另外就是在这些证据来完了之后

我们要进行一个评价

评价我们得到的证据这些信息

理解它并评估它能不能用到我的病人身上

所以最后就是利用信息

就是信息来了临床结论来了

通过这样的多方案的比较

来分析这些正确性的信息

然后最终以证据的形式

进入到临床决策的过程当中

也就是有个翻译的过程

评价完了信息要把它翻译成为你的文字

用到每一个病人的临床的决策里面去

那么回过头肺高压的那个病例

我们来看看怎样的一个诊治循证的

现状的一个分析

那么这个病例我们进行了一个

针对刚刚的临床问题

我们进行了一个现状的一个分析

大家记得这个诊断的问题

就是无创的可以代替有创吗

我们就对这个无创的一些超声心动图

还有就是这个常见的这个胸部的X片

它的这些价值我们进行一个

循证的依据的评估分析

那么像这个我们常讲的肺动脉的一个增强CT

那么它到底是有一个什么样的价值

怎么样来评估这样一个肺动脉高压

最后就是右心导管

前面我们提的问题就是

用无创的前面X片心动图这些无创的CT

来代替这样一个有创的右心导管

那么这个有创的右心导管能不能代替

我们再看看人家的研究

目前的研究说是一项最基本的心导管的技术

然后是不是诊断它的一定要做的金指标

我们在文献中发现了它是提出了一个问号

也就是什么有专家提出来了

右心导管技术未必是诊断肺动脉高压的金指标

也就是回过头来讲

病人提出的问题无创可以代替有创吗

让我们很高兴地发现它可能真的

可以用无创来代替有创

这就是临床的问题

然后落到我们循证之后我们找到的依据

另外就是传统的治疗

刚才我们提到了诊断对吧

又提到治疗

治疗病人的问题是什么

我们是不是可以用新药

然后我们的新药是单独的用还是联合的用

对吧

用完了之后它的效果会怎样

就是病人首先提出来的问题

那么在我们循证的过程中间我们发现

传统的治疗依然目前是有效的

也是得到大家公认的强心利尿

吸氧的治疗这都是传统的治疗

这是有效的是得到大家公认的

那么第二就是发现了对于这些靶向药物的治疗

大家也是提出了对它的一些研究

对这样的肺高压病人的系列的

一些研究分析完了之后发现

这样的静脉的依前列醇

是能够提高患者生存率的

也就是新药是有效的

通过几百例的病人

那么另外就是单药对吧

那么就还有联合治疗

病人提出来了我要用单药还是联合治疗

那么联合治疗也有很多的研究发现

这是多中心的

安慰剂对照随机的研究就发现

联合吸入组联合治疗组

它的六分钟步行距离提高的是30米

那么单药组提高的是四米

那么从这样的一个结论来讲

联合治疗针对单药的治疗

它可能联合治疗的效果要好一些

这也是从你的研究

研究结论中间可以回答病人的问题

所以对我们的医学临床的实践而言

如果我们有了循证医学的思维

其实就是相当于你利用了现在一个大数据的时代

然后找到最新最先进的科学研究的结论

也就是与当时的医疗水平相应的诊治

你了解了你知道了你介绍给了病人

甚至有的病人通过他病人的意愿

病人的条件能够达到这样的治疗水准

这时候你就达到了社会对你的要求

以及达到了法律对你提出的要求

所以对于这样的一个临床实践来讲

我们增加循证医学的思维

就能让你达到一个目前最先进的医学的水平

所以这堂课我们的知识点就讲到这里

下一堂课还会继续给大家另一个知识点