治疗性临床研究的评价在线视频

大家好

我是来自中南大学湘雅二医院

循证医学中心的陈雅琴

今天我要跟大家分享的内容是

治疗性临床研究的评价

在上一次的课程中我跟大家说到过

根据临床研究目的的不同

临床研究可以分为多种类型

而治疗性临床研究

是其中的一个非常重要的组成部分

但是不同的临床问题

所进行的临床研究

他有着相似的评价标准

我们循证医学当中评价研究证据

主要分为三个层次

首先我们需要评估分析临床证据的真实性

也就是说临床证据是否真实可靠

第二个层次我们需要进一步评估

该证据对于我们目前所面临的临床医疗实践

是否具有重要的价值

也就是说它的有效性如何

第三个层次

我们需要进一步评估

该临床证据是否能适用于

所面临的临床问题

也就是说这个证据对于我们所面临的临床问题

它的一个实用性如何

下面我们具体来讲一下这个评价标准

在真实性评价当中

我们要进行第一步就是要评价

是否这项临床研究是随机对照研究

我们在评估是否是随机对照研究的时候

我们要注意以下两个问题

首先我们要确定这项研究

它的随机分配的原则

具体方法是什么

有没有进行隐匿随机分配

我们重点要区分它到底是

随机研究还是随意分配

或者是简单的半随机分配

举个例子而言

如果我们根据

患者病床号的尾数单双号来进行分组的话

这样的一个分组实际上是一个随意的分组

而不是随机的分组

因为我们前面两个患者确定了分组以后

第三个在收入的患者

我们医生就知道

他下一组会分到哪一个

对照组或者是治疗组当中去

这样的一个分配

就带有随意的成分

并非真实的随机分配

第二点要注意的就是

我们要注意

对照组与治疗组这两组当中

之间的一个重要的临床特点

它的一个基线状态是否具有可比性

也就是说我们的治疗组和对照组

他在我们开始临床实验之前

在基线水平的时候

应该是在重点的临床特征上没有差异性

如果这两组之间有一些重要的临床特点有差异

那么我们进一步应该进行一个分层分析

来增加我们结果的这样的一个可靠程度

第二个真实性评价的一个指标就是可比性

所谓的可比性是指我们的实验组以及对照组

它除了被观察的这些干预措施以外

其他的基础的特征

应该具有完全的相似性和一致性

这样能够确保我们临床研究

相对的一个平衡的状态

我们在研究当中

如何来确保这样的一个两组之间的可比性

我们就需要采用严格的纳入以及排除的标准

选择合格的研究对象

接下来采用配对分层随机分组的方法

来加强观察组和对照组之间的可比性

我们只有确保两者之间有可比性

我们才能够保证我们临床研究结果具有真实性

在这个过程当中

我们要注意避免沾染与干扰偏倚

影响到临床研究的结果

所谓的沾染是指我们的对照组

采用了与治疗组相同的临床干预措施

而导致

减小了我们的临床干预措施它的临床价值

比如说我们在用阿司匹林

观察预防卒中风险的这样一个临床实验当中

如果我们的对照组

采用了阿司匹林这样一种药物来治疗感冒的话

这就称为沾染

所谓的干扰是指的什么

所谓的干扰就是指我们的治疗组或者是对照组

接受了与我们的干预措施相类似的措施

从而人为地夸大或者缩小了

我们临床研究他的一个有效性

比如我们用他汀类药物

来治疗冠状动脉粥样硬化的研究当中

如果我们的治疗组或者对照组的研究对象

自行又服用了所谓的中成药物

比如说血脂康这样的药物

这样的话就称为干扰

因为我们血脂康这类药物的话

它实际上的有效成分就是他汀类

所以这样一个措施就会干扰到

我们临床研究结果的真实性

第三个真实性评价的指标

我们要提到的是依从性

患者的依从性是指我们

纳入的研究观察对象

对于我们所规定要执行的医疗措施

包括服药膳食的管理

行为活动的管理

等这样一系列的规定的话

他的接受和执行的依从程度

所以这就是我们所称为的依从性

依从性的话能够用于评价

这个研究质量的水平

我们应该尽量的将这研究

他的失访率控制在10%以内

如果一项研究失访率高达20%以上的话

那么这项研究的可信程度就大大的下降了

另外我们要观察的一个指标就是

这项研究随访的时间是否足够的长

因为在我们观察一些慢性疾病的疗效的时候

比如说心力衰竭

如果我们随访的时间只是一周两周

我们是没有办法观察到临床终点事件的

在这项研究当中就不具有真实性

第四个

我们采用的真实性评价指标是意向性分析

在这里我要向大家提出一个问题

如果我们在进行临床研究的过程中

不可避免的有一部分病人会失访

那么这一部分失访病人的数据

我们是应该弃之不用

还是应该纳入原组进行数据分析

关于这个问题

我们就应该提到这个意向性的分析

意向性分析就是指

我们所有已经参与了随机分组的对象

无论他是否接受了该组的治疗

我们都应该纳入所分配的组中

进行有效性的统计性分析

举个例子而言

就像我们在进行药物保守治疗

或者是冠脉介入治疗

来治疗冠心病的这样的临床试验当中

由于一些非常重的患者

他的一个临床情况不允许接受了手术治疗

这部分病人的话

他的这个数据

就不能够纳入我们的这个手术组

那么这部分患者的数据

我们仍然需要纳入到

原来我们分配的组中进行一个统计学分析

因为如果我们把这部分中病人的数据

丢弃不进行统计的话

就会夸大手术组的疗效

那么我们进行意向性分析

也正如我刚才所说

就是为了进一步确保两组之间的可比性

如果我们排除退出或者失访病例的话

我们最开始设置的两组之间的平衡性就会破坏

我们实施意向性分析

能够减少偏倚对结果造成的影响

使我们的研究结果更加真实可靠

第五个真实性评价的指标是盲法

那么我们使用盲法可以提高研究的真实性

所以我们要仔细的去寻找在研究当中

到底是否实施了盲法以及这个盲法

它是否具有正确性以及合理性

当然在一些研究当中

比如说手术组和药物保守治疗组

这样一个研究当中

医生和患者不可避免的就知道

哪些病人接受了手术

哪些病人没有接受手术

那我们在没有设置这样一个假手术组的时候

我们就做不到这样的一个盲法

这个时候有时候我们就不得不采取

非随机的队列研究

或者是非随机对照的研究

等这样一些研究方法

那么我们

评估了这个临床证据是真实可靠的以后

那我们要进一步分析

这样的一个研究结果

能不能够被我们运用到临床上去

对我们的临床价值如何

这就是我们临床意义的评估

也就是有效性的评估

既往的话

我们采取了一些指标

可以用来评估治疗性研究结果

比如说治愈率好转率死亡率等这样一些率

但是率这样一个指标

对于我们

量化了评估疗效的话是有一定的欠缺的

所以下面我要跟大家介绍一些新的

评估治疗研究的指标

首先我要跟大家介绍的是相对危险度的下降

那么相对危险度下降的计算方法

是将对照组事件发生的概率

减去治疗组事件发生的概率

与对照组事件发生概率的比值

相对危险度的下降

这样一个评价指标的话

最好能够控制在25%到50%

甚至是以上的水平才具有临床意义

如果低于这个值

那么这个相对危险度的下降的临床意义就

基本上比较小了

第二个指标就是绝对危险度的下降

也就是我们用对照组事件

发生的概率减去治疗组事件发生的概率

这个差值在临床上是越大越好

越有临床意义的

第三个指标是需要治疗病人的人数

NNT这样一个指标

NNT这样这个指标的话

能够用来评估临床的经济学价值

那么它的具体的计算方法就是

绝对风险度比值分之一

那么危险度的话

它是一个点

而我们的临床疗效是一个波动的范围

我们在临床研究过程中

有很多病人

适合我们的这样一个临床研究的那排标准的

但是我们只能从中选取一部分病人进行研究

所以我们就要采取

95%的可信区间这样一个指标

来进一步评估疗效的精确程度

那么我们根据样本的这个点估计值

计算出一个区间

能保证真正的总体上效果有95%的可能

位于这样一个区间

这个区间就是95%的可信区间

而95%的可信区间越窄的话

对我们真实的相对风险度的下降估计越准确

我们相对危险度下降的95%的可信区间

分为以下三种情况

第一种情况就是

当

相对风险度下降的95%可信区间的一个下限

大于零的时候

说明我们治疗组

它的一个临床疗效是明显地优于对照组的

如果相对风险度下降的95%

可信区间的上限小于零

说明我们治疗组的实际措施是有害的

向大家提出一个问题

当我们的相对风险度下降的95%可信区间

下限是小于零

上限是大于零的时候

这个时候临床意义又是怎么样子的

请大家思考一下

我们刚才评估了一项临床研究

它是否真实可靠

它的准确度如何

那么它的临床价值怎么样

接下来我们就要去评估一下

我们这一项临床实验

它能否运用于我们目前

所面临的临床的这个状况

这就是临床适用性的评价

那么临床适用性的评价

通常来说

我们也会从以下三个方面来进行评估

因为我们之前提到过

我们RCT研究它有非常严格的纳排标准

我们的病人他的一个疾病的诊断

和他的一个临床的状况

是否跟我们临床研究所提供的信息是相似的

只有我们的病人的情况

与临床研究证据当中

他们所纳入的这些临床研究者信息相似

我们才能够把这一项研究的结果

运用到我们病人身上

否则的话就可能产生差异性

第二个方面

我们要看病人能否接受

以及经济承受能力如何

能否接受这项研究中所提供的治疗措施

比如说我们在临床上有一部分病人

从病情的角度

确实是需要用ECMO来进行这样的一个

挽救生命的治疗

但是大家都知道体外膜肺这样的一个

治疗措施的话

在临床还是比较昂贵的

所以不是所有的病人

都能够接受这样的一个临床治疗

另外的话我们要看看

这一项研究的临床证据

它所采用的医疗技术环境

我们的医院是否具备

我们在治疗急性心梗过程中

有的病人是需要

进行这样的一个急诊PCI治疗

但是不是所有的医院

都有这样的资质进行急诊PCI

所以如果所在的医院

不能够提供临床研究证据

所提供的这样一个临床治疗措施的话

这个也是不具有临床适应性的

第三个方面

我们需要进一步的研究

它所提供的治疗措施的利弊

只有我们确保这一项临床研究的结果

它的治疗作用确实是真实可靠

具有很好的疗效

并且副作用又比较小

那么这个时候我们才能够

把这项临床研究的结果

运用到我们所面临的这个患者身上去

好的

这就是今天我要跟大家分享的内容