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大家好 我是肖奎

来自中南大学湘雅二医院呼吸内科

今天我和大家一起接着学习

循证医学这门课当中的临床科研方法学

在上次的课程当中

我们学到研究的科学性原则

那么今天我们要学习的是

在我们用数据说话的时候

如何保证数据可靠

分析方法还是正确的

也就是我们讲的

这当中的质量保证的环节

要做到质量保证

有三个大的要素

我们一一来讲

第一个

要准确测量

我们知道测量是研究者

用科学的方法和技术

来发现和度量正在发生在环境中

和人体中的一些效应

那么我们要使用敏感的

准确的测量方法和技术

对获得真实可靠的资料是非常重要的

如果测量都不准确

那么数据一定是不可靠的

那么对于我们今后的结论来讲

也是非常糟糕的

那么第二步是什么

第二步是准确记录

测量得非常准确

但是我们记录的不准确

这个时候就会造成

前面可能做了很多无用功

那么准确记录就是指我们的研究数据

最终变成统计分析的资料之前

我们这个原始数据

到分析数据的过程当中要准确无误

比方说你给病人发了一个调查表

那么你把调查表上的数据

录入到我们的统计分析软件的过程

也算是这个过程

那么这个过程一定要准确

那么我们通过规范的数据管理的措施

就可以实现准确的记录

那么比较常用的办法就是什么

两个人分别输入

然后我们来看

两个人输入的这个数据有没有差别

如果输入的有差别

那可能是当中有一个人输错了

那么我们这个时候可以做核对

那么这个时候对于我们的临床研究

能够保证质量

那么第三点是大家可能平常都听说过

但是不太熟悉的

叫控制偏倚

什么叫偏倚

偏倚英文名叫bias

它指的是在实际的观测当中

由受试对象 研究者 仪器设备

研究方法 非实验因素

很多原因造成的

有一定倾向性或者规律性的误差

要成为系统的误差

比如说仪器的初始状态没有调到零

我们一个秤给病人测量体重

结果这个秤它的初始状态不是零

它的初始状态是2.5公斤

那可能我们每一个病人

都增加了2.5公斤

或者我们的这个标准的试剂没有做矫正

那么出现的这个都是误差

它的特点是什么

往往是有系统性的

方向性的和周期性的

偏离我们的这个真值

那么这个是可以通过

我们严格的实验设计和技术措施

来进行消除的

那么接下来我们来看

偏倚分为哪些种类

从主要的这个分类来讲

偏倚分为三大类

第一类选择偏倚

第二类信息偏倚

第三类混杂偏倚

那么我们一个个来看

选择偏倚 顾名思义

是我们选入的研究对象

和没有选入的研究对象

存在差异

这种情况下引起的误差

比如说我要研究一个入院的病人

这个病人到哪个医院

到哪个级别的医院

那就可能是有不同的差别

可能我们的大医院

收治的病人会更加重

会有更多的疑难杂症

而相对轻的病

他可能入院的频率是比较低的

比较重的病人入院的频率是高的

这种就会造成我们的选择偏倚

那么信息偏倚是什么

是在收集整理信息的过程当中

由于测量暴露与结局的方法

存在缺陷所造成的系统误差

这个我们在后面会展开

那么混杂偏也是研究

某个因素和某种疾病的关联的时候

由于某一个和疾病它又有制约关系

又何所研究的这个暴露因素

有联系的这样的一个外来因素的影响

所以掩盖或者是夸大了

所研究的这个暴露因素

与疾病之间的联系

这个我们在后面也会详细的讲

那么首先我们来看选择偏倚

选择偏倚常见的大家看到有入院偏倚

有这个现患病例新发病例偏倚

检出征侯偏倚

时间效应偏倚

志愿者偏倚

那么怎么来控制选择偏倚

从总体上来讲

我们要根据研究病种的一个特点

来尽量合理的选择研究对象

同时如果是我做这个大型研究的时候

我尽量从多个医院

多个中心来选择研究对象

我们接下来第一个

一个个的看

首先看选择偏倚当中的入院率偏倚

那么入院率偏倚是指的什么

当利用医院的病人

作为研究对象的时候

因为入院率的不同而导致的偏倚

我们知道不同的疾病

或者是同一个疾病早期中期晚期

轻型中型重型

在某一个医院的就诊

或者住院是不一样的

重病人可能会去水平更高的

更大的医院

或者说去这个病的专科医院

而比较轻的病人

他可能就直接去社区医院

它不一定会去大医院

所以在这种情况下

这些因素都可以影响到这种入院率

所以这种入院率上面的不一样

就会导致我们研究对象

在特征上有差异

大医院重病人就很多

你研究的重病人就很多

而小医院可能你研究的都是轻病人

所以我们在选择的时候

尽量的选择用多重性研究的方法

来控制这个入院率的偏倚

那么接下来我们来看

选择偏倚当中的现患病例

新发病例偏倚

那么这个偏倚是什么

如果我们的研究对象

选的是现在发病的病例

也就是存活病例

那么可能会得到更多的信息

但是这些信息可能是只跟存活有关

而而不一定和发病有关

所以在这种情况下

可能会高估

某些暴露因素的这个病因作用

还有一种就是他改变了生活习惯

所以在他们调查的时候

夸大或者缩小了

这个生活习惯上的某些特征

导致某一个疾病和这个之间

出现了这种关联的误差

如何来控制现患病例新发病例的偏倚

我们控制的时候

那么就要在研究的时候

明确规定我们的纳入标准是什么

纳入标准

是新发病例或者现患病例

而且这个标准要统一

我们接下来再来看选择偏倚当中的

检出征侯偏倚

这个又叫做暴露偏倚

病人常常因为跟

发病没有关系的症状去就医

从而提高了有一些早期病例的检出率

我们导致过高的估计了

暴露程度而产生的这种系统误差

为了控制这种检出症候的偏倚的话

我们需要把早期中期晚期的病例

都要包括进我们的研究中

不然的话可能就会

造成我们这种选择性的偏倚

那么接下来我们来看选择偏倚当中的

时间效应偏倚

大家知道有很多疾病是个慢性病

那么这种慢性疾病它的

发病的过程很长

尤其是像肿瘤

冠心病从暴露到最后发病

可能要10年20年的时间

所以如果是有一些病人将要发病了

或者是已经有早期病变

这个病人已经有早期的这个肿瘤了

但是我们现在的技术

还暂时不能检出

可能再过三个月再过六个月能够被检出来

但是这样的病人如果进了临床研究以后

他往往会被认为是什么

是没有发病的病人

有可能会被选到我们的对照组

所以造成了我们这个结论的误差

那么要控制这一类偏倚

我们要尽量采用敏感的早期诊断技术

另外我们观察的时候

这个观察期要充分长

接下来我们来看选择偏倚当中的志愿者偏倚

这一块大家可能碰到过这一类病人

就什么有一部分病人

特别愿意接受调查或者测试

为什么因为这种人往往

很关心自己的健康或者是自己

总担心自己有没有什么这个疾病

所以这种病人他很希望得到

有这种免费的或者是检查的机会

那么它们的这种特征

这一部分病人的特征

是不能代表我们的这个目标人群的

这种偏倚

我们称为志愿者偏倚

所以我们在选的时候

这种病人的入组

我们要随机通过随机那么一部分病人

进了我们的试验组

我们上节课讲到

另外一部分病人就进了我们对照组

那么通过这个随机以后

那么这两组之间

即便是存在志愿者偏倚

那么也基本上可以平衡掉

我们再来看信息偏倚

信息偏倚是我们收集资料中出现的偏倚

又称为观察偏倚或者是测量偏倚

包括以下四个

一个是回忆偏倚

调查偏倚

无应答偏倚

和文献偏倚

接下来我们一个个来看

作为回忆偏倚来讲

它指的是什么

指的是我们的研究对象

它在回忆某些因素的暴露史的时候

由于在准确性

和完整性上的差异所导致的这种系统误差

那么上节课我们讲到

有一种临床研究的设计

叫做病例对照研究

而病例对照研究是从现在

向过去进行回顾

所以回忆偏倚在病例对照研究当中最常见

因为病人需要进行回忆

那么倾向性就是什么

被研究者就是说我们的研究对象

或者是什么调查员

他都有可能会有倾向性

问问题的人和答问题的人

对于这些问题

对于这些信息采纳还是不采纳

可能都有一定的倾向性

所以我们用盲法

上节课讲到了

我们如何克服主观因素的影响

用盲法

我们的调查员并不知道

他调查的是试验组

也不知道他调查的是对照组

那么这种情况下的盲法

是可以克服这种倾向性的

那么如果我们要控制信息偏倚的话

一个是我们要选择什么

不太容易忘记的事情

我们要选一些重要的指标

另外我们这个问卷的提问的方式

还有调查的技术

是要非常注意的

也就是说我们这个是一个

结构式的一个问卷

提问的方式

每一个调查员都要经过培训

调查的技术也要经过标准化的培训

那么信息偏倚当中

第二类就是调查偏倚

那么它的来源可以是调查对象

可以是调查者

那么他的原因是什么

病例和对照的调查环境和条件不同

那么调查技术调查质量不高

或者是出现了差错

或者是仪器设备的这样一些问题

都可能导致我们这个调查的偏倚

比方说我们这个中医的量表

它制定的是不是合理

我们在调查的过程当中

这个病人答的

或者我们的调查是不是运用的合理

那么在控制上面

第一我们尽量的要采用客观的指征

越客观的指征

出现调查偏倚的可能性要越小

第二认真的做好技术的培训

第三最好是还采用复查的这样的方法

来做质量控制

第四我们的检查条件要尽量一致

第五我们的检查仪器要尽量的

设备要精良

这样子能够

尽量的减少我们的这个调查偏倚

最后我们来看一下混杂偏倚

混杂偏倚大家可能听说过

它是指在我们的研究当中

一个或者多个潜在的

为什么说潜在的

因为有的时候你根本不知道

什么是混杂偏倚

在你的研究当中

那么这个潜在的混杂因素的影响

导致掩盖或者夸大了我们的研究因素

和疾病之间的联系

导致他们之间真正的联系

被错误地估计了

这个就是我们的混杂偏倚

它的特点不容易识别

那么下一张幻灯片我们会详细的讲

控制混杂偏倚的方法主要是匹配

我们把混杂因素已知的混杂因素

作为匹配的因素

第二个分层分析

比方说我把这个研究的对象按照年龄

按照现别进行分层分析

第三我采用多因素的分析方法

同时分析多个因素对结局的影响

接下来我们来看混杂因素它有哪些特点

第一个它必须是所研究疾病的危险因素

或者是保护因素

也就是说它和所研究的疾病

是要有联系的

打比方说我们前面讲到的

我们研究吸烟和癌症之间的关系

我们这个癌比方说我们选择胃癌

那么大家都知道这个烟草

它是通过烟雾吸入到肺里面去

所以肺癌大家都能够理解

但是吸烟和胃癌之间的关系

大家有没有想过

它可能存在哪些混杂因素

可能的一个混杂因素是什么

是饮酒

大家可能听说过烟酒不分家

所以这样的一个因素

很有可能就是我们研究过程当中的混杂因素

如果我们胃癌的这部分病人

没有把这个饮酒的因素考虑进去

很有可能我们就会得出一个

不太正确的结论

我们可能会高估了

吸烟的这个危险因素

因为吸烟的这种病人往往还有

饮酒的因素

导致它这个胃癌的发生

那么第二个特点

和我们所研究的暴露是有联系的

那么第三

它不是暴露和疾病因果链中的

一个中间环节

这一点大家可以理解

也就是说从吸烟到发生胃癌

这当中饮酒

并不是它这当中因果链上的一点

接下来我们来看混杂偏倚的测量

当我们要测量某一个

可疑的混杂因素的混杂作用的时候

我们可以通过比较

含有这个因素与疾病效应的估计值

比方说RR值OR值来排除

以排除这个该因素的

效应的估计值来实现

另外我们还可以通过分层分析

通过Logistic回归

多重线性回归Cox回归

用这样一些统计学的方法

来测量我们的这个混杂偏倚

混杂偏倚怎么进行控制

在设计的阶段

我们可以通过

对研究对象进行限制

比方说前面我们讲到的

如果我要研究吸烟和胃癌之间的关系

那我可能就会对饮酒这个因素

进行限制

我可能会要求饮酒的病人

我可能不作为研究

直接排除掉

也可能我会要求在两组之间要进行均衡

那么另外一个就是配比

我根据我的这个病例还有对照之间

我一比一或者一比N进行配比

第三我进行分层的抽样

根据年龄 根据性别

根据职业来进行分层抽样

第四我可以选择随机分配

或者是随机抽样

用这样的方式

在设计阶段对混杂偏倚进行控制

那么到了分析阶段的时候

怎么来控制我们的这个混杂偏倚

第一个我们可以通过分层分析

我们在总体分析的时候

发现这个数据有些问题

那么我们做分层分析

第二可以对数据进行标化

第三我们可以对数据进行多因素的分析

那么我们这节课讲到了临床研究的质量保证

我们做个小结

实际上也就是三点

第一点我们的研究

所有的数据要测量得非常准确

第二点我们所有的数据

要记录得非常准确

第三点在研究当中

大家一定要严格控制偏倚

尽量减少偏倚对我们临床数据的影响

好 今天这节课就讲到这里

谢谢大家