临床问题的来源和分类在线视频

大家好

我是来自中南大学

湘雅二医院的陈燕老师

今天我跟大家一起谈论的题目是

关于临床问题的来源和分类

首先来看看临床问题的来源

对于循证医学的临床问题

它主要是围绕着

临床决策的一个需要

涉及到临床决策的各个方面

所以说问题的来源

也包括了多方面的内容

包括了临床的发现

包括了病因的研究

包括患者的临床表现特点

包括鉴别诊断

诊断以及预后治疗 疾病的预防

病人的体验和意图

最后一点就是自身的提高

首先来看临床发现

需要全面的收集和合理的

从病史以及体格检查中来发现问题

发现疑难点

进而来提出问题

比如说一例32岁的女性

她主要是以

气促为最主要的症状来入院的病人

我们在病史和体格检查中

发现这个患者除了呼吸困难以外

她有严重的贫血

还有脱发

这个时候我们怎么样来解释

临床上发现的这两个问题

和她的主诉之间的一个关系

它提示了什么

它是不是提示了这个病人

有可能是一个多系统的问题

这个时候我们的临床发现

就引出了临床问题

第二个就是病因学

如何来确定疾病的原因

包括一些医源性的因素

比如说一个32岁的女性肺炎（患者）

她的治疗过程中出现了少尿

我们需要分析是什么样的原因导致的少尿

到底是这个疾病的本身治疗效果不好病情进展

累积到了肾脏出现了少尿

还是我们现在使用的药物

出现药物的副作用

导致了少尿

如果是药物的话

这个病人用的药物里面

有哪些药物它可能导致少尿

这些都是我们引出来的问题

第三个

就是疾病的临床表现

一个疾病它有多大的机会

在什么时候会出现特定的临床表现

比如说慢阻肺的患者

在起病的多长时间

会出现并发症

会出现并发症

比如说肺心病

呼吸衰竭等等

这个也是我们常见的临床问题

第四个

也就是鉴别诊断的问题

因为当患者出现了一些临床问题的时候

我们要分析判断可能的原因

它的严重性

对于治疗的影响

以及需要与常见的疾病进行鉴别

比如说肺部恶性肿瘤的病人

一旦出现了发烧

到底是肿瘤本身引起的发热

还是合并了感染

所导致的发热

哪一种的可能性最大

这个临床问题的回答

也是需要我们的仔细观察和讨论研究的

第五个

就是诊断性的实验

为了确定或者是排除某一个疾病

应该根据诊断实验的精确性

准确性

病人的可接受性

费用和安全性等方面的因素

来选择合适的检查

并能够解释诊断实验的结果

比如说在临床上我们收了一个病人

25岁的一个男性患者有发烧

有胸腔积液

临床怀疑是结核性的胸膜炎

但是结合相关的

比如说结核抗体和皮试

这些相关的检查

它是阴性的

怎么样来解释它

下一步我们还有什么样的检查是可以做的

需不需要做胸腔镜

这个是关于诊断实验

第六个是关于预后的判断

要预估患者经过一段时间的治疗以后

他有可能出现的这个病情

他可能出现了一个并发症等等

比如说55岁的一个男性慢阻肺的病人

合并了慢性的肺源性心脏病

BNP是增高的

脑钠肽是增高的

再确定治疗之前

我们要判断他的心肺功能的一个状态

以及肺血管的压力

有没有肺动脉高压的出现

我们需要进一步收集

哪些的临床指标

做哪些实验室的检查

或者是辅助检查

作为我们判断的依据

在所有需要的资料

我们都已经收集了以后

根据这些指标

我们有多大的把握

预估这个病人近期

他可能出现的病情变化

以及他的临床表现

这个是我们谈到的预后判断

第七个是

治疗研究的问题

如何为病人选择利大于弊

就是效果好又成本低的

治疗方案

这个也是我们经常要思考的临床问题

比如说对于重度或极重度的慢阻肺的病人

可能合并了支气管哮喘的

我们叫

重叠综合征的这一部分病人

怎么样来选择有效的长效的吸入制剂

在做临床决策的时候

我们通常要考虑以下的这些问题

选择LABA加LAMA还是LABA LAMA ICS

到底是double治疗还是trible治疗

这个是我们要考虑的

如果选用联合的制剂

不同的吸入偏好和经济条件

我们到底是选用

布地奈德福莫特罗

还是氟替卡松沙美特罗

这两个药我们应该怎么选

这两个药之间有什么差别没有

它都含有吸入激素的成分

有一定的治疗的这个风险

对于患者来说

它出现风险的几率有多高

这两个药它各自的优缺点有什么

它的吸入装置有什么不一样

这个都是我们临床

来自于药物研究的问题

在疾病预防的这个方面

怎么样来通过识别和消除危险因素

减少疾病发生的一个机率

怎么样通过

筛查早期来诊断疾病

这个也是我们现在

都很关注的一个方面

在这个早期筛查

一级二级三级预防方面

现在我们都有大量的临床研究在做

举个例子

慢阻肺病人最常见的危险因素是吸烟

这个大家都知道

是不是对于所有的吸烟的病人

我们都要进行慢阻肺的筛查

这个可能是我们需要研究的

比如说我们通常来说

什么样的病人

是慢阻肺的高危病人

40岁以上的

有慢性咳嗽咳痰的

有吸烟史的

这一部分病人

他肯定是我们的高危病人

在这一部分病人里面

我们是应该要进行筛查早期诊断的

对于急性加重的病人来说

他最常见的诱因是感染

预防的话

定期注射疫苗

可以有效的预防急性加重

通过我们的干预的这个措施

我们可以起到

疾病预防的作用

这个是关于疾病预防的相关问题

第九个

是关于这个病人的体验和意图

因为所有临床大夫所做的临床决策

最终是为了病人的幸福健康

所以我们应该熟悉病人具体的情况

要领会病人他自己本身的意图

这些意图对于他治疗的影响

又是怎么样的

只有了解了以后

才可能给病人

制定一个最为合理的治疗方案

最后就是自身提高

只有不断地进行这个知识的更新

提高临床和相关的技能

这个时候我们才有可能

能够进行更好

更为有效的一个临床实践

这个是前面谈到的关于临床问题的来源

接下来我们来看临床问题的分类

大的来分的话

临床问题就分为背景问题

叫background questions

它主要是关于疾病的一般知识

涉及到这个人类健康疾病的生物

心理和社会因素等等

比如说患了什么病

为什么会得这个病

这个病人是什么原因引起的发烧

在支气管扩张或者是其它疾病

什么时候会出现并发症

这些是背景问题

还有一个就是前景的问题

前景问题相对而言它要更复杂一些

它主要是关于

处理治疗病人的专门的知识问题

可能会涉及到患者的治疗

以及预后有关的生理心理

还有社会因素等相关的问题

我们来看看这个图

这个是一个非常经典的图

从这个图上可以很好地

反映背景问题和前景问题

它们之间的关系

跟我们这个大夫

所掌握的知识它有一些什么样的关系

其实说从背景问题到前景问题

它的改变

是随着我们临床大夫

对于疾病的认知

而改变的

在这个A点的时候

它是认知比较缺乏的时候

我们的知识可能都来源于书本

一般的来说

它主要是指的低年级的

或者是低年资的大夫

这个时候他们想到的问题

是来源于书本的 主要就是背景问题

第二个

当你的认知增加的时候

它就会处在这个B点了

这个时候像我们的

住院医生 会思考的住院医生

这个时候会考虑到前景问题的比例

它可能会增大

它更加关注的是患者的治疗

预后的相关的问题

一旦你进入了这个C点

也就是说对于疾病的认知

在其持续增长的时候

这个时候我们更加关注的

肯定是疾病的前景的相关的问题

要回答不同的

背景问题或者前景问题

会有一些什么样的研究方案的类型

来看看临床问题的分类

如果是根据临床疗效评估来说

最好方案的话是RCT的研究

接下来是队列研究

这个病例对照研究

最后才是case report

对于诊断实验的评估的话

这个主要是跟标准的诊断

新的这个诊断的方法

跟诊断的精标准

来进行一个对比的一个研究

对于这个病因风险它的因素的研究

显然我们可以看到RCT

它仍然是最优的一个研究方案

对于预后和自然病程的评估的话

主要最好的能够采取的是队列研究

对于疾病的预防的话仍然是RCT的研究

对于疾病在人群中的分布

和患病率的研究这两方面来说

主要的是做的横断面的研究

比如说想了解慢阻肺的病人

他在中国的整体的发病率是个什么样子

还有不同严重程度的慢阻肺的病人

组成的情况

我们需要在全国开展横断面的研究

还有如果是我们想研究费用的问题

这个是经济学的研究

这个是不同的临床问题

研究方是不一样的

我们可以看到研究方案的选择

它最终决定了

我们完成了这个研究得到的证据

它的等级的高低

从动物实验到专家经验

到这个Case Reports

到病例的对照研究

到队列研究

RCT的研究系统回顾meta分析

它整个的我们说它的证据

给我们的这个等级的是越来越高的

也就是说它的可信度是越来越大的

临床研究它的分类里面

它包括哪些方面

也可以这样子来分一分

比如说临床研究

主要是发病率患病率

正常参考值和病因

这个时候我们没有明确的都可以来做

也可以是疗效

包括了治疗的不良的反应

经济学的成本效果分析

还有患者生活质量的改善等等

对于诊断方面的话

有新方法的一个验证

新老方法的一个对比

还有就是预后

包括总生存期疾病控制率

预后因素和预后预测模型

这些都是我们可以开展的

临床问题的研究

最后说临床问题

它的这个来源它的分类

最终 临床问题

它主要是有三个性质

首先第一个 从临床出发

标志着它的实用性

只有多阅读文献

才能找出临床问题

它所具备的科学性

只有通过模仿加创新

这个时候我们才能保证

临床问题开展时候的一个可行性

在这个章节里面

我主要的跟大家探讨的是

关于临床问题的来源和分类

这一部分内容就到这里