当前课程知识点:循证医学 > 第二章 临床实践中如何发现和提出问题 > 2.3 临床问题的来源和分类 > 临床问题的来源和分类
大家好
我是来自中南大学
湘雅二医院的陈燕老师
今天我跟大家一起谈论的题目是
关于临床问题的来源和分类
首先来看看临床问题的来源
对于循证医学的临床问题
它主要是围绕着
临床决策的一个需要
涉及到临床决策的各个方面
所以说问题的来源
也包括了多方面的内容
包括了临床的发现
包括了病因的研究
包括患者的临床表现特点
包括鉴别诊断
诊断以及预后治疗 疾病的预防
病人的体验和意图
最后一点就是自身的提高
首先来看临床发现
需要全面的收集和合理的
从病史以及体格检查中来发现问题
发现疑难点
进而来提出问题
比如说一例32岁的女性
她主要是以
气促为最主要的症状来入院的病人
我们在病史和体格检查中
发现这个患者除了呼吸困难以外
她有严重的贫血
还有脱发
这个时候我们怎么样来解释
临床上发现的这两个问题
和她的主诉之间的一个关系
它提示了什么
它是不是提示了这个病人
有可能是一个多系统的问题
这个时候我们的临床发现
就引出了临床问题
第二个就是病因学
如何来确定疾病的原因
包括一些医源性的因素
比如说一个32岁的女性肺炎(患者)
她的治疗过程中出现了少尿
我们需要分析是什么样的原因导致的少尿
到底是这个疾病的本身治疗效果不好病情进展
累积到了肾脏出现了少尿
还是我们现在使用的药物
出现药物的副作用
导致了少尿
如果是药物的话
这个病人用的药物里面
有哪些药物它可能导致少尿
这些都是我们引出来的问题
第三个
就是疾病的临床表现
一个疾病它有多大的机会
在什么时候会出现特定的临床表现
比如说慢阻肺的患者
在起病的多长时间
会出现并发症
会出现并发症
比如说肺心病
呼吸衰竭等等
这个也是我们常见的临床问题
第四个
也就是鉴别诊断的问题
因为当患者出现了一些临床问题的时候
我们要分析判断可能的原因
它的严重性
对于治疗的影响
以及需要与常见的疾病进行鉴别
比如说肺部恶性肿瘤的病人
一旦出现了发烧
到底是肿瘤本身引起的发热
还是合并了感染
所导致的发热
哪一种的可能性最大
这个临床问题的回答
也是需要我们的仔细观察和讨论研究的
第五个
就是诊断性的实验
为了确定或者是排除某一个疾病
应该根据诊断实验的精确性
准确性
病人的可接受性
费用和安全性等方面的因素
来选择合适的检查
并能够解释诊断实验的结果
比如说在临床上我们收了一个病人
25岁的一个男性患者有发烧
有胸腔积液
临床怀疑是结核性的胸膜炎
但是结合相关的
比如说结核抗体和皮试
这些相关的检查
它是阴性的
怎么样来解释它
下一步我们还有什么样的检查是可以做的
需不需要做胸腔镜
这个是关于诊断实验
第六个是关于预后的判断
要预估患者经过一段时间的治疗以后
他有可能出现的这个病情
他可能出现了一个并发症等等
比如说55岁的一个男性慢阻肺的病人
合并了慢性的肺源性心脏病
BNP是增高的
脑钠肽是增高的
再确定治疗之前
我们要判断他的心肺功能的一个状态
以及肺血管的压力
有没有肺动脉高压的出现
我们需要进一步收集
哪些的临床指标
做哪些实验室的检查
或者是辅助检查
作为我们判断的依据
在所有需要的资料
我们都已经收集了以后
根据这些指标
我们有多大的把握
预估这个病人近期
他可能出现的病情变化
以及他的临床表现
这个是我们谈到的预后判断
第七个是
治疗研究的问题
如何为病人选择利大于弊
就是效果好又成本低的
治疗方案
这个也是我们经常要思考的临床问题
比如说对于重度或极重度的慢阻肺的病人
可能合并了支气管哮喘的
我们叫
重叠综合征的这一部分病人
怎么样来选择有效的长效的吸入制剂
在做临床决策的时候
我们通常要考虑以下的这些问题
选择LABA加LAMA还是LABA LAMA ICS
到底是double治疗还是trible治疗
这个是我们要考虑的
如果选用联合的制剂
不同的吸入偏好和经济条件
我们到底是选用
布地奈德福莫特罗
还是氟替卡松沙美特罗
这两个药我们应该怎么选
这两个药之间有什么差别没有
它都含有吸入激素的成分
有一定的治疗的这个风险
对于患者来说
它出现风险的几率有多高
这两个药它各自的优缺点有什么
它的吸入装置有什么不一样
这个都是我们临床
来自于药物研究的问题
在疾病预防的这个方面
怎么样来通过识别和消除危险因素
减少疾病发生的一个机率
怎么样通过
筛查早期来诊断疾病
这个也是我们现在
都很关注的一个方面
在这个早期筛查
一级二级三级预防方面
现在我们都有大量的临床研究在做
举个例子
慢阻肺病人最常见的危险因素是吸烟
这个大家都知道
是不是对于所有的吸烟的病人
我们都要进行慢阻肺的筛查
这个可能是我们需要研究的
比如说我们通常来说
什么样的病人
是慢阻肺的高危病人
40岁以上的
有慢性咳嗽咳痰的
有吸烟史的
这一部分病人
他肯定是我们的高危病人
在这一部分病人里面
我们是应该要进行筛查早期诊断的
对于急性加重的病人来说
他最常见的诱因是感染
预防的话
定期注射疫苗
可以有效的预防急性加重
通过我们的干预的这个措施
我们可以起到
疾病预防的作用
这个是关于疾病预防的相关问题
第九个
是关于这个病人的体验和意图
因为所有临床大夫所做的临床决策
最终是为了病人的幸福健康
所以我们应该熟悉病人具体的情况
要领会病人他自己本身的意图
这些意图对于他治疗的影响
又是怎么样的
只有了解了以后
才可能给病人
制定一个最为合理的治疗方案
最后就是自身提高
只有不断地进行这个知识的更新
提高临床和相关的技能
这个时候我们才有可能
能够进行更好
更为有效的一个临床实践
这个是前面谈到的关于临床问题的来源
接下来我们来看临床问题的分类
大的来分的话
临床问题就分为背景问题
叫background questions
它主要是关于疾病的一般知识
涉及到这个人类健康疾病的生物
心理和社会因素等等
比如说患了什么病
为什么会得这个病
这个病人是什么原因引起的发烧
在支气管扩张或者是其它疾病
什么时候会出现并发症
这些是背景问题
还有一个就是前景的问题
前景问题相对而言它要更复杂一些
它主要是关于
处理治疗病人的专门的知识问题
可能会涉及到患者的治疗
以及预后有关的生理心理
还有社会因素等相关的问题
我们来看看这个图
这个是一个非常经典的图
从这个图上可以很好地
反映背景问题和前景问题
它们之间的关系
跟我们这个大夫
所掌握的知识它有一些什么样的关系
其实说从背景问题到前景问题
它的改变
是随着我们临床大夫
对于疾病的认知
而改变的
在这个A点的时候
它是认知比较缺乏的时候
我们的知识可能都来源于书本
一般的来说
它主要是指的低年级的
或者是低年资的大夫
这个时候他们想到的问题
是来源于书本的 主要就是背景问题
第二个
当你的认知增加的时候
它就会处在这个B点了
这个时候像我们的
住院医生 会思考的住院医生
这个时候会考虑到前景问题的比例
它可能会增大
它更加关注的是患者的治疗
预后的相关的问题
一旦你进入了这个C点
也就是说对于疾病的认知
在其持续增长的时候
这个时候我们更加关注的
肯定是疾病的前景的相关的问题
要回答不同的
背景问题或者前景问题
会有一些什么样的研究方案的类型
来看看临床问题的分类
如果是根据临床疗效评估来说
最好方案的话是RCT的研究
接下来是队列研究
这个病例对照研究
最后才是case report
对于诊断实验的评估的话
这个主要是跟标准的诊断
新的这个诊断的方法
跟诊断的精标准
来进行一个对比的一个研究
对于这个病因风险它的因素的研究
显然我们可以看到RCT
它仍然是最优的一个研究方案
对于预后和自然病程的评估的话
主要最好的能够采取的是队列研究
对于疾病的预防的话仍然是RCT的研究
对于疾病在人群中的分布
和患病率的研究这两方面来说
主要的是做的横断面的研究
比如说想了解慢阻肺的病人
他在中国的整体的发病率是个什么样子
还有不同严重程度的慢阻肺的病人
组成的情况
我们需要在全国开展横断面的研究
还有如果是我们想研究费用的问题
这个是经济学的研究
这个是不同的临床问题
研究方是不一样的
我们可以看到研究方案的选择
它最终决定了
我们完成了这个研究得到的证据
它的等级的高低
从动物实验到专家经验
到这个Case Reports
到病例的对照研究
到队列研究
RCT的研究系统回顾meta分析
它整个的我们说它的证据
给我们的这个等级的是越来越高的
也就是说它的可信度是越来越大的
临床研究它的分类里面
它包括哪些方面
也可以这样子来分一分
比如说临床研究
主要是发病率患病率
正常参考值和病因
这个时候我们没有明确的都可以来做
也可以是疗效
包括了治疗的不良的反应
经济学的成本效果分析
还有患者生活质量的改善等等
对于诊断方面的话
有新方法的一个验证
新老方法的一个对比
还有就是预后
包括总生存期疾病控制率
预后因素和预后预测模型
这些都是我们可以开展的
临床问题的研究
最后说临床问题
它的这个来源它的分类
最终 临床问题
它主要是有三个性质
首先第一个 从临床出发
标志着它的实用性
只有多阅读文献
才能找出临床问题
它所具备的科学性
只有通过模仿加创新
这个时候我们才能保证
临床问题开展时候的一个可行性
在这个章节里面
我主要的跟大家探讨的是
关于临床问题的来源和分类
这一部分内容就到这里
-1.1 循证医学的萌芽与诞生
--Video
-1.2 循证医学的发展
--Video
-1.3 循证医学的内涵与意义
--Video
-1.4 临床实践的循证思维
--Video
-1.5 临床研究的循证思维
--Video
-第一章 绪论--第一单元测试题
-2.1 为什么要提出临床问题
-- 为什么要提出临床问题
-2.2 临床问题的主要内容
-2.3 临床问题的来源和分类
-2.4 如何构建临床问题
--如何构建临床问题
-2.5 怎样构建临床问题举例
-第二章 临床实践中如何发现和提出问题--第二单元测试题
-3.1 基本程序
--基本程序
-3.2 基本要素
--基本要素
-3.3 基本原则
--基本原则
-3.4 基本保证
--基本保证
-3.5 伦理考量
--伦理考量
-3.6 临床科研方法学-基本方法(一)
-3.7 临床科研方法学-基本方法(二)
-第三章 临床科研方法学--第三单元测试题
-4.1 临床研究证据
--临床研究证据
-4.2 治疗性临床研究的特点及原则
-4.3 治疗性临床研究的设计
-4.4 治疗性临床研究的评价
-4.5 治疗性临床研究评价实践
-第四章 临床研究证据的评价--第四单元测试题
-5.1 临床实践现状
--临床实践现状
-5.2 循证医学
--循证医学
-5.3 临床实践指南
--临床实践指南
-5.4 临床医学指导下的临床实践指南的制定
-5.5 临床实践指南的应用
--构建临床问题的实践
-第五章 循证医学指导下的临床实践指南--第五单元测试题