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同学们好

上两个知识点提到了循证医学的萌芽 诞生以及它的发展

那么它的蓬勃发展的过程中间

它的内涵和概念到底是怎样的

以及怎样的一个变化

那么我们这一堂课所要跟大家提到的

就是循证医学的内涵以及它的意义

循证医学的概念

首先我们提一提

它的概念是有一个发展的过程

92年有了循证医学刚刚诞生的时候

循证医学的概念

大家提到的是医学教育应培养医生解读文献的能力

也就是循证医学

主要是培养医生解读文献

那么到了96年

在David Sackett的主导下

循证医学的概念产生了变化

他是有意识地 明确地 审慎地

利用现有最好的证据制定个体病人的诊治方案

也就除了读文献完了之外

读的文献要用到病人的诊治具体的临床实践中来

到了97年循证医学的概念是

关于如何遵循科学证据进行一切医疗卫生实践活动的科学

这时候除了是我们提到的病人的诊治之外

还有一切的医疗 卫生 实践活动的科学

那么这就包括卫生的决策

包括卫生的成本效果的分析等等

随着它概念的变化

循证医学目前就包括了两个大的领域

第一个是针对个体病人的循证临床实践

这就是我们讲的病人的临床的诊治方案的制定

那么另一个大的领域是针对群体的循证宏观医疗卫生的决策

这也就是说你要制定一个卫生的决策

你首先必须有证据

那么这个证据中间就包括了卫生成本的效果的分析等等

另外的一些临床研究的结论

那么这是循证医学包括的两个大的领域

那么对于循证医学来讲

它的核心的内涵以及要素是什么

那么这就是循证医学的三大要素

那么第一个是病人具体的情况和意愿

第二 现有最好的研究证据

第三 临床经验

那这三大要素分别是

第一我们所说的临床证据

这是在循证医学中间的基础

循证医学就是我要循证据

那么这个证据就包括 主要是研究证据

那么对于临床医学来讲

研究的种类很多

那么提供的证据的质量和可靠性也各不相同

那么所以在我们现在看的指南中间

它其实是有级别推荐的

大家如果注意就会发现

在指南中间有ABCDEF六大级别的推荐

那么这六大级别分别是

对证据的一个性质的程度的一个分级

那么这个分级

A级是来自多个随机对照试验的系统综述

那么大家知道

随机对照试验是目前临床研究中间最科学的一种研究的方法

那么F级是什么 动物试验和离体试验

那么这样当然只能对人的诊治中间

它最多能给你一点点线索

所以在指南中间如果我们看到的是ABC三个级别的推荐

这时候你可以考虑用在你病人的身上

但是如果到了D级以下的个人的主观以及动物实验等等

这样的一些线索的推荐

那么大家就要小心了

这样的推荐能不能用到病人身上

你必须要考虑

那么要素二就是临床的经验

临床经验是循证医学的关键

其实这个临床经验是我们曾有

对循证医学理解不透不深的

或者是不准确的一些医生所提出来的

觉得循证医学那就是看研究的证据

那么光用研究的证据能够看好病吗

所以循证医学是不对的

其实这是对循证医学的一个歪曲

为什么 或者是一个错误的理解

循证医学的要素临床经验

其实也是一个循证医学的关键

那么在中间具体就包括了临床的基本技能

诊断学的问诊

体格检查

以及与病人沟通的这样一个能力

这都是临床经验所积累才能得到病人最准确的信息

那么第二就是对病情进行综合判断

从而进行临床决策的能力

这就是我们所讲的临床思维

临床思维不可能是你上两节课就有了

你必须在临床中间我们说摸爬滚打

多听听老师的讲课

多听听老师的临床病例分析

这时候你才能建立你的临床的思维

那么第三就是判断干预效果的经验的积累

那么这个经验的积累完全是你在临床对病人的一个观察

你说你一个药物用上去了

它的效果到底是正作用还是副作用

或者是它的正作用是大于副作用

还甚至是副作用大于正作用

这时候你对每一个病人的判断可能是有赖于你的经验的积累

那么这样的一个要素

之三就是病人的情况和意愿

那么对于病人来讲

他是医学的核心

当然也是循证医学的核心

如果没有病人你谈何循证医学

那么医生在进行循证医学实践的时候

必须始终坚持以病人为中心

也就是这就要求医生要做到以下几点

第一 全面地了解病人的病情

也就是说你的问诊 你的体格检查

都是对病人病情的一个了解

也就是你其实还是有一个医德的要求

你一定要耐心的仔细的检查和了解你病人的病情

第二就是病人的家庭状况 经济地位

对不良反应的关心以及对疾病预后的期望等等

也就是我们讲 要和病人有一个很好的沟通

现在我们不是提到还有一门课程叫医患关系的沟通技能吗

这就是你要对病人充分地了解

知道它什么样的药

对他来讲他比较关心

或者对这样药物特别的敏感

你提到说要吃药

他就特别敏感 就拒绝它

或者说他提到对肝脏可能有影响

他就会对你这样的一个疾病的治疗他就不信任等等

还有另外

当你有很好的

目前临床研究发现有很好的靶向治疗的药物

这时候你知道了你推荐给病人

但是病人的经济条件不允许

这时候你也要充分的了解到这一点

然后根据病人的经济的状况

给他制定下一步的整治的决策

不能光是说我有了依据你就必须要用最新的药物

另外就是医生在诊疗的过程中间

你只有在上面两条都做好的情况下

你才能争取到病人全力的配合

病人不配合你

不管你多好的研究结果

不管你是怎样的一个查文献的水平

查到最新的研究结果

但是病人不配合你

这样你同样做不到循证医学的实践

所以有了循证医学的这样一个模式之后

就会有医生提出质疑

传统医学同样也是看病

我有了教科书 有老师的带领

这样我可以在临床把病看好

你觉得我有必要要学循证医学吗

或者要了解它吗

那么现在我就要谈一谈循证医学它的必要性

那么第一个就是社会对你提出了这个要求

为什么 大家看看

2009年出台的中华人民共和国侵权责任法中间

第七章 医疗损害责任中间的第57条 有一条

这一条它是这么写的

医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务

造成患者损害的

医疗机构应当承担赔偿责任

那么每每当我们一起学习法律研究法律的时候

我们就对这一句话有一个深深的思考

什么叫与当时的医疗水平相应

它的另外一个代名词其实就叫最先进最合理的医学

那么 什么是最先进的

哪些是最先进最合理的医学

这就需要我们有一个与时俱进的找到最新的诊疗方案的能力

所以循证医学会告诉你 这是第一条

那么第二 病患以及家属的需求

大家看过这样的一个电视连续剧 心术

在这个里面

和我们的临床的实际的工作是很好的

并轨 就是医患要求的是最好的医疗技术服务

这是可以理解的

作为一个患者或者是家属来讲

我当然要求你最先进的技术的服务

那么最好的医疗技术是什么

你能理解吗 你能了解吗

肯定不是教科书上的

因为医学是在飞速的发展

最新的最好的

当然是你要从目前的大的信息量中间

找到这样最好的医疗服务的技术

所以循证医学会告诉你方法

这也是你必须要学的这样的方法

去找到最好的医疗技术服务的这个内容

然后达到病患以及家属的要求

当然还有第三条

就是医生临床工作的需要

因为当你作为一个医生你穿着白大衣的时候

这时候病人以及病患会给你提出一些诊疗的问题

或者你要想很踏实地给病人提供最佳决策的时候

你必须要有依据

那么这个依据从哪里来

就是必须你有查找依据的能力

那么这也是循证医学中间后面会给大家提出来的这些方法

这时你必须学习

如果你不学习

当然你也可以当医生

但是你能当好一个医生吗

能当一个好医生吗

这个可能就不能保证

所以你要当好一个医生

要做到对病人的最佳决策制定的时候心中有数

这时候你就必须要懂得循证医学的这个理念

以及循证医学的去查找依据以及研究依据的方法

评估依据的方法

那么第四个当然就是

作为一个职业人你的个人职业的需求

这个个人职业的需求就是

作为你是一个医生的话

你需要有一些成果

在临床诊治的过程中间

我要有一些临床的研究

另外就是 作为尤其是

像教学型医院你必须要有一个授道的这样的一个职责

你要教下面的学生

下面的你自己带着研究生

那么你就要有一个医学教育的这样一个职责

这样一个任务

那么你们怎么做

你自己当你不能掌握继续教育方法的时候

你怎么进行这样的医学教育

怎么告诉你的下一代授之以渔

所以这就是循证医学所能告诉你的医学教育的新模式

所以这个知识点我们所要告诉大家的就是

循证医学它的内涵

以及它内涵的一个发展

同时我们也告诉大家

为什么我们作为一个医生

一定要掌握或者学习循证医学的理念以及它的方法的必要性

所以这个知识点我们就讲到这里

下一个知识点会更加的进一步的告诉大家

循证医学它真正的临床的这些思维

在临床实践的工作中间是怎么样的一个应用

在临床实践的工作中间是怎么样的一个应用

谢谢大家